深静脉血栓诊疗结合最新指南.ppt

临床分型中央型：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓周围型：小腿肌肉静脉丛血栓、小腿深静脉血栓混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓第17页,共46页，星期六，2024年，5月第18页,共46页，星期六，2024年，5月股青肿下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽

第19页,共46页，星期六，2024年，5月股青肿第20页,共46页，星期六，2024年，5月股白肿下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状

第21页,共46页，星期六，2024年，5月五并发症肺动脉栓塞：最严重的并发症（胸痛、咯血及呼吸困难）深静脉血栓形成后综合征：下肢静脉曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。（溶栓治疗中最主要的并发症是出血）第22页,共46页，星期六，2024年，5月六诊断患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。第23页,共46页，星期六，2024年，5月（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.B超：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测第24页,共46页，星期六，2024年，5月（一）辅助检查3.下肢静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断5.核磁静脉成像（有一定局限性）第25页,共46页，星期六，2024年，5月（二）临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期第26页,共46页，星期六，2024年，5月2.DVT诊断流程深静脉血栓形成的诊断和治疗指南摘自：中华普通外科杂志2017年9月第32卷第9期第27页,共46页，星期六，2024年，5月七治疗(―)DVT的早期治疗1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。溶栓纤溶酶祛聚右旋糖酐、阿司匹林手术治疗静脉血栓取栓术预防并发症下腔静脉滤器第28页,共46页，星期六，2024年，5月（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。第29页,共46页，星期六，2024年，5月（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。(5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适