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陈述、申辩笔录
陈述、申辩时间：年月日时分至月日时分
陈述、申辩地点：
陈述、申辩人：性别：年龄：
工作单位：电话：
住（地）址：
与本案关系：
证件类型（号码）：
记录人：工作单位：
陈述、申辩的目的：
陈述、申辩的事实和理由：
应注明：“陈述、申辩笔录上述内容，记录属实。”
陈述、申辩人：签名（盖章或捺手指印）年月日
记录人签字：年月日
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