二季度医院感染管理质量督查情况分析-江苏肿瘤医院.pdf

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

1、二季度医院感染管理质量督查情况分析…………………2

2、二季度高危科室及使用中消毒液感控监测情况汇总……5

1、二季度ICU医院感染目标性监测资料及分析

①ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析……………6

②ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测结果分析………7

③ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测结果分析………………8

2、二季度手术部位感染目标性监测资料及分析

①胸外科食道手术切口感染目标性监测情况………………9

②Ⅰ类手术切口感染目标性监测情况………10

1、检验科微生物室资料

①二季度临床送检标本汇总表………………11

②二季度临床送检微生物培养药敏监测情况反馈…………12

2、江苏省肿瘤医院细菌耐药预警公示（药剂科）……………13

3、多重耐药菌医院感染目标性监测反馈（医院感染管理科）………………14

1、多重耐药菌医院感染管理制度……………16

2、江苏省肿瘤医院感染管理质量督查表（部分）……………18

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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

1、各部门按多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者

的防控工作，未发生多重耐药菌感染聚集性事件。

2、全面落实重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的医院感染预防

和控制工作、从而提高了医院感染管理内涵质量。

3、六步洗手法正确率为97%(A等级)。

（一）重点科室、重点环节存在问题

1、手术室：①无菌包外套塑料袋；②卡式炉消毒物品名称未记录。

2、消毒供应中心：①两块包布有小洞，包布边缘有毛絮；②无菌包装载

过密。

3、ICU：①一例术后病人床头抬高15度；②一名工勤人员锐器伤知识回

答不全。

4、急诊室：①一个护士洗手时间不达标；②一个使用过的碘伏瓶未盖

盖。

5、门诊内镜室：①洗好的内镜放置在干燥台，未放储镜柜存放；②取消

毒好的内镜未更换手套。

6、配置中心：①有一级外包装在工作区域内；②医疗废物桶没有盖子。

7、介入科：一瓶开启后的肝素稀释液未注明开启时间。

（二）手卫生规范执行问题

两前三后5时机依从性为70%(B等级)。

（三）医疗废物管理存在问题

1、医疗废物交接单双签名有漏签现象；

2、医疗废物中转站工人上半年未体检；

3、三号楼二楼楼梯间医废未注明病区。

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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

（一）重点科室、重点环节

1、手术室：①部分使用频率低的无菌包另加套塑料袋，对无菌包保护意

识显示过度（增加多余环节）；②卡式炉消毒物品名称未记全，不便于安全性

追溯。

2、消毒供应中心：①由于包布损耗较大，为了节省没有及时更换破损的

包布，但破损的包布会减少阻菌率，应增强灭菌效果过程管理；②消毒员无

菌包装载过密是为了增加每锅的灭菌物品，但在灭菌过程中，减少气流的穿

透，从而影响灭菌效果，而影响灭菌质量。

3、ICU：①术后床头太低是管床医务人员没有意识到呼吸机相关性肺炎

（VAP）防控措施落实；②工勤人员对锐器伤知识回答不全是对新进工勤人员

培训不够。

4、急诊室：①护士洗手时间不达标是工作繁忙时洗手比较马虎，建议常

用手消；②使用中的碘伏瓶未