二级综合医院评审.pptVIP

临床合理用血住院超30天患者管理不良事件报告手术分级管理和特殊操作授权管理危急值报告登记管理危急重症患者诊疗流程出院患者随访管理医疗质量持续改进医疗纠纷预案、处理流程诊疗常规和操作技术规范科研、教学资料夹科室业务学习（培训）资料夹传染病登记报告会诊、转诊、转科、对口支援医院感染管理临床科室资料目录行政管理资料夹1内容科室情况介绍及平面示意图、主要设备设施清单科室人员一览表（附职称证书复印件）科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、QC小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、院感管理组织等）科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书行政管理资料夹201内容02各级各类人员岗位职责03科室排班表04科内各项管理制度05各项会议记录本（院周会、科务会、科主任会）06课内院务公开07科室应急预案08现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。检查方法（三）追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。01追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。02追踪检查：检查方法（四）追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。12检查方法（五）0102追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。检查方法（六）门诊：检查方法（七）门诊：1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量：抽查门诊病历10份评分；多学科会诊制度落实情况。3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.方便病人的相关措施。6.感染性疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊Yi开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病患者有预约服务管理、流程和完整资料。有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行分析评价，持续改进预约工作。与上级医院、基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程，并有预约转诊协议，职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 预约诊疗服务检查方