中医病历书写规范与评价标准.ppt

七是规定会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。八是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况、术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。01汉阴县中医医院02九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。01汉阴县中医医院02十是新增了手术安全核查记录。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。汉阴县中医医院十一是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视、记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。汉阴县中医医院解读

中医病历书写规范与评价标准

郭达献汉阴县中医医院01遵循国家相关法规。严格医疗文书。力求简明。汉阴县中医医院02一、《规范与标准》遵循的原则第一本中医病历书写规范与评价标准。增添了与病历书写相关的法规性文件。《规范与标准》的主要特点汉阴县中医医院3、章节更流畅。4、突出中医特色。汉阴县中医医院《中医病历书写基本规范》主要内容新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。01汉阴县中医医院02三、《规范与标准》的主要内容第一：增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。汉阴县中医医院第二：新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。汉阴县中医医院0102第三：增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。汉阴县中医医院汉阴县中医医院第四：新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院记录有具体的要求，从11个方面予以详细阐述。现病史：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。汉阴县中医医院记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。汉阴县中医医院个人史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。汉阴县中医医院婚育史、月经史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。01汉阴县中医医院02家族史：中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。01汉阴县中医医院02辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。01汉阴县中医医院02增加了病情记录规范四项内容