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学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
医疗病历错误及整改措施方案
第1篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到
90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎
手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲
硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认
真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问
结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱
中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质
量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病
历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，
医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊
的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复
合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生
素。
学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及
医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗
过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科
室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医
师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治
疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历
率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历
中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用
不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球
菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代
头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）
即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以
上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本
科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
第2篇：病历问题反馈及整改措
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