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中药房过期药品销毁申请表(一)

一、申请单位基本信息

1.单位名称：____________________中药房

2.单位地址：____________________

3.联系人：____________________

4.联系电话：____________________

5.电子邮箱：____________________

二、过期药品情况概述

1.过期药品品种及数量

（1）品种一：____________________，数量：____________________盒

（2）品种二：____________________，数量：____________________盒

（3）品种三：____________________，数量：____________________盒

（4）…………

2.过期药品总价值：____________________元

3.过期药品批次：____________________

4.过期原因：____________________

三、过期药品销毁申请理由

1.根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品属于不合格药品，存在安全隐患，不宜继续使用。

2.过期药品在药效、安全性等方面无法保证，可能会对人体健康造成危害。

3.为确保患者用药安全，维护药品市场秩序，提高药品质量，我单位特申请对过期药品进行销毁。

4.我单位已对过期药品进行清点、登记，现将详细情况报告如下：

（1）过期药品品种、数量、规格、批号等信息已登记在案，确保销毁工作的准确性。

（2）过期药品存放环境已符合相关规定，避免了对环境造成污染。

（3）销毁过程将严格遵守相关规定，确保过期药品得到安全、合规的处理。

四、销毁方案及措施

1.销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方式，确保过期药品得到彻底销毁。

2.销毁时间：预计在____________________个月内完成销毁工作。

3.销毁地点：____________________

4.销毁过程监管：我单位将派专人对销毁过程进行全程监管，确保销毁工作的合规性。

5.销毁后处理：销毁完成后，我单位将对现场进行清理，确保环境整洁。

五、过期药品销毁申请单位承诺

1.我单位承诺所申请销毁的过期药品均为真实、合法的药品，不存在虚假情况。

2.我单位承诺在销毁过程中严格遵守国家相关法律法规，确保销毁工作的合规性。

3.我单位承诺对销毁过程中的相关信息进行保密，不泄露给第三方。

4.我单位承诺在销毁完成后，及时向相关部门报告销毁情况，并接受监督检查。

六、申请单位负责人签名

单位负责人：____________________

签名日期：____________________

七、附件

1.过期药品清单（附详细品种、数量、规格、批号等信息）

2.过期药品销毁方案

3.相关法律法规依据

（以下内容为示例，可根据实际情况进行调整）

过期药品清单：

1.品种一：感冒灵颗粒，数量：100盒，规格：5g×12袋/盒，批号2.品种二：板蓝根颗粒，数量：200盒，规格：5g×12袋/盒，批号3.品种三：六味地黄丸，数量：150盒，规格：0.3g×100粒/盒，批号4.…………

过期药品销毁方案：

1.销毁方式：采用高温焚烧，确保过期药品得到彻底销毁。

2.销毁时间：预计在2021年6月1日至2021年8月31日期间完成销毁工作。

3.销毁地点：____________________

4.销毁过程监管：我单位将派专人对销毁过程进行全程监管，确保销毁工作的合规性。

5.销毁后处理：销毁完成后，我单位将对现场进行清理，确保环境整洁。