兽药经营企业GSP申请书 .pdf

受理编号：

辽宁省兽药经营企业质量治理标准认证

申请书

申请单位：

填报日期：年月日

填报说明

1.内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2.认证申请书和其他申报资料，应统一利用A4型纸张，标明目

录及页码并装订成册。

3.经营范围：兽用化学药品、中药制剂、生化药品、外用杀虫药、消毒药、原料

药、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药

品、毒性药品、放射性药品）、非强制免疫用兽用生物制品等

4.申请经营一般兽药，县级审核合格后，报市级审批；经营生物制品的企业，县、

市审核合格后报省级审批。

企业名称

地址邮编

经营范围：

开办职工职业兽医

时间人数人数

法定代表人技术职称

职务

企业负责人技术职称

职务

企业质量学历或技

职务

负责人术职称

联系人电话传真

（可另附页）

企

业

基

本

情

况

以上由申报企业填写

县

级

初

审

年月日

意

（公章）

见

市

级

审

查

意

见

年月日

（公章）

GSP认证申报资料目录

审查项目审查结果

一、《兽药经营许可证》和营业执照复印件（已发证企业）

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、质量管理人员身份证、学历证明及职称证书复印件

四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

五、企业经营场所和仓库的平面布局图

六、企业直营连锁经营情况说明

七、质量管理文件

审查人：审查日期：年月日

注：本表由初审部门依照审查结果填写。“审查结果”栏依如实际情形填写“合

格”或“合理缺项”字样。

企业经营场所、仓储等设施、设备情形表

填报单位：