老年个案管理工作计划(通用6篇).pdfVIP

根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》，为做好老年人

健康服务管理工作，结合我镇实际，特制定工作计划。

一、项目目标

（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因

素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健

康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使

老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，

到20xx年，老年人健康登记管理率达100％。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民（含在当地居住半年以上者）。

三、服务要求

（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、

慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、

皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力

的一般检查。

（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。血常规、尿常规、粪常规、

腹部B超、心电图检查、胸透等以及认知功能和情感状态的初筛检查。

（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢

性病患者健康管理。

2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。

3、告知居民进行下一次健康检查的时间。

（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预

防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

四、具体措施

2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。

对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见

《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指

导。

五、考核指标

1、老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以

上常住居民数×100％。

2、健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表

数×100％。

为促进公共卫生服务均等化，更好地实施老年人健康管理服务项目，

为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防的指导，减少健康危害因素，

有效预防和控制慢性病。根据《广州市基本公共卫生服务包》的工作要求，

根据花都区第二人民医院的实际情况，制定计划如下：

一、服务内容及要求

按要求为辖区内65岁及以上老年人建立健康档案，老年人建档率

≥80%，老年人健康检查管理率≥80%；

二、工作安排

（一）体检要求

对各村65岁以上老年人提供1次健康检查服务，体格检查包括：体

温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、

肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知

功能和情感状态的初筛检查；女性增加乳腺、妇科检查。辅助检查包括：

血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查、胸透。

（二）相关科室工作分工

1、体检科：布置体检场地，组织各科室体检工作人员下乡并做好人

员分工和体检现场工作分流，在一周内将合格的体检表、体检结果（电子

版）等有效资料反馈防保所专职人员。

3、预防保健部：牵头及协调人员参加体检。负责配合体检开展相关

健康教育工作。

（三）具体做法

1、体检前与村委、乡医做好沟通、前期准备工作，主要为宣传发动

和通知村民参加体检工作。

2、公示体检项目，严格按照广州市要求的项目开展。

4、体检应根据各村范围大小实行分片区体检方便村民，提高村民参

加体检的意愿。

5、告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。对发现已确诊的

高血压和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理；对存在危险因素但是尚未纳

入慢病的居民定期随访。

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，

为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因

素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（20xx

年版）制定我中心老年人健康管理实施细则。

服务对象：我中心所辖4个