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勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
20XX年度医疗质量与安全
—⅞王里及持续改进记录
临床科室
（医疗质量与安全管理具体措施）
市人民医院
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
科室:
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
医疗质量与安全管理及持续改进要求
一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设
有专职质控成员。
二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本
科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标e
三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内
容。
四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在写在医疗质量与安
全管理与持续改进记录表录表上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效
果评价，由科室主任审阅后签字负责。
五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及
存在问题问题结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量
与安全控制内容及存在问题容及存在问题汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关
人员，对存在问题进行改进,改进后记录在改进后记录在医疗质量与安全管理持续改进记
2）
录表录表上（见附表。
六、每季行政查房后，各科室针对各科室针对医疗质量与安全控制存在问题题二周内要进行
2）
持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表。
同时把同时把医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞
芳收
七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表
3）
。
八、科室建立资料盒：
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
1、质控资料①-书籍
①常规②诊疗规范③操作指南④病历书写规范等专业书籍。
2、质控资料②—各项制度
医院、科室各项相关规章制度
3、质控资料③—培训资料
①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件③质控纪要等
4、质控资料④-环节质量
①职能科室监管一职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房
反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；
②科室监管-质控小组工作计划、每月质控自查资料。
5、质控资料⑤—终末质量
①科室每季度收集的“医疗质量与安全指标①科室每季度收集的“医疗质量与安全指标；
②住院超30天上报表；③非计划再次手术上报表；④质量与安全管理工作
简报；⑤科室绩效反馈等。
6、质控资料⑥—各种医疗记录本
《交接本记录本》、《疑难病例讨论本》、《死亡病例讨论本》、《业务学
习记录本》、《医疗差错记录本》等等。
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