高中学生健康状况动态监测记录表 .pdfVIP

泸州高中2021春期暑假期间学生健康状况动态监测记录表

年级班级：学生姓名：性别：家庭住址：联系电话（监护人）：

学生及共同居住学生及共同居住家当日居住地址（省、市、区/县、镇

共同居住家监护人签字确认

家庭成员是否到庭成员是否接触市/街道、小区/村）

当日体温是否就医庭成员是否市外、省外、境外、省外、境外等

发热

日期外旅行疫区人员

37.237.3备注：若当日居住地与上面登记的

及以及以是否是否是否是否家庭住址相同，则填写“同上”字

下上样，否则按要求填写。

7.16

7.17

7.18

7.19

7.20

7.21

7.22

7.23

7.24

7.25

7.26

7.27

7.28

7.29

7.30

7.31

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

8.7

37.237.3备注：若当日居住地与上面登记的监护人签字确认

日期及以及以是否是否是否是否家庭住址相同，则填写“同上”字

下上样，否则按要求填写。

8.8

8.9

8.10

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8.30

8.31

1.【说明】：请全体学生及家长严格遵守国家疫情防控有关规定，减少外出，尽量不跨区域旅行，不组织或参加聚集活动，减少交叉，并做好自我防护措施。

【承诺】：根据新型冠状病毒肺炎疫情防控工作需要，填表人从7月16日起，按照学校要求，对填表人本人及共同居住的家庭成员的健康状况进行了动态监测，

若当日体温达到37.3及以上或上表勾选项目有“是”时，第