领取基本养老保险待遇资格认证表.doc

领取基本养老保险待遇资格认证表

发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式

单位

地址

邮政编码

联系人（联系电话）

传真

领取待遇人员基本情况（本人填写）

领取待遇人员身份

□离退休人员□供养直系亲属□病殘人员

个人编号

姓名

性别

近期1吋免冠相片

身份证号码

出生年月

单位名称

单位编号

现居住地址

本人签名：

养老金发放银行存折（卡）号

邮政编码

联系电话

资格认证情况（由认证或协助认证机构填写）

基本状况

认证或协助认证机构

（加盖公章）

年月日

经办人

联系电话

说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写。

2.“领取待遇人员身份”根据本人所属类别在□内打“?”。

3.“个人编号”根据社保机构确认的个人编号填写，供养直系亲属有供养编号的，根据供养直系亲属本人实际编号填写,没有供养编号的,根据已死亡离退休人员原个人编号填写。

4.“身份证号码”为二代身份证。

5.“基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分“健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养”等实际情况，如实填写。

6.请将第二代身份证复印件随本表一并寄回。