四川省中小学生健康体检表编号 .pdfVIP

四川省中小学生健康体检表编号

学校名称班级建表日期年月日

学生姓名性别出生年月日民族

检查日期

检查项目

年月日年月日年月日

既往

病史

血压.kpa

心

肺

内科

肝

脾

医生签名

身高(cm)

体重(kg)

头部

颈部

胸部

外科

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

医生签名

左

裸眼视力

右

左

矫正视力

右

五官科

沙眼

结膜炎

耳、鼻、喉

医生签名

龋齿

口腔科牙周组织

医生签名

谷丙转氨酶**

实验室胆红素**

检查结核菌素试验*

医生签名

体检结论及建议

结论

主检医师签名

备注：1.结核菌素试验*为新生入学必须检查项目。2.谷丙转氨酶**、胆红素**为寄宿

制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。3.实验室检查须附检验报告单。