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静脉用药调配中心常见的差错原因分析及预防措施

静脉用药调配中心是医院药学服务的一个重要环节。在静脉用

药调配过程中，由于人为因素、设备故障、药物选择错误等原

因，可能发生差错。这些差错可能会对患者的治疗效果造成严

重的影响，甚至危及患者的生命安全。因此，对静脉用药调配

中心常见的差错原因进行分析，并采取相应的预防措施，是保

证患者安全的重要措施。

首先，人为因素是静脉用药调配中心差错的常见原因之一。人

为因素包括操作不规范、工作疏忽、疲劳、缺乏经验等。例如，

药师在调配药物时可能未按照正确的程序进行操作，如未洗手、

未戴手套等；另外，药师在工作时可能会因为疲劳或过度专注，

而导致错用药物。为了预防人为因素导致的差错，可以采取以

下预防措施：

1.加强员工培训和教育：针对静脉用药调配中心的工作人员，

进行系统培训和教育，使其熟悉操作规范、掌握正确的操作流

程，并提高他们的意识和责任感。

2.建立质量管理体系：建立一套完善的质量管理体系，包括制

定操作规范、设立质量检查流程和设置质量检查员等，以确保

没有任何环节被忽视。

3.提供必要的工具和设备：为静脉用药调配中心提供必要的工

具和设备，如洗手设备、药物配送车、准确的称量仪器等，以

减少操作疏忽的可能性。

其次，设备故障也是导致静脉用药调配中心差错的常见原因之

一。由于设备故障可能导致自动化配药系统无法正常工作，从

而引发药物选择错误、计量错误等问题，给患者造成潜在风险。

为了预防设备故障导致的差错，可以采取以下预防措施：

1.定期检查和维护设备：定期对静脉用药调配中心所使用的设

备进行检查和维护，确保其正常工作。特别是对自动化配药系

统，要定期进行校准和清洁，以保证其准确性和可靠性。

2.建立备用设备：为了应对设备故障的情况，建议在静脉用药

调配中心准备一些备用设备，特别是一些关键的设备，如药物

称量仪器、输液泵等，以便在设备故障时及时更换，保证工作

的连续性和准确性。

3.培训相关人员：静脉用药调配中心的工作人员应该接受设备

操作和维护的培训，了解设备的正常工作原理和常见故障处理

方法，以便在设备故障时能够及时采取正确的应对措施。

最后，药物选择错误也是导致静脉用药调配中心差错的常见原

因之一。药物选择错误可能包括药物名称、剂量、浓度、配伍

等方面的错误。例如，药师在配制静脉用药时可能选取错误的

药物，或者错误地计算药物的剂量和浓度，导致患者接受到错

误的药物治疗。为了预防药物选择错误导致的差错，可以采取

以下预防措施：

1.加强药师的药物知识培训：药师应该接受系统的药物知识培

训，包括药物的命名、剂量、浓度和配伍等方面的知识，以便

能够正确选择和计算药物。

2.实施双核查制度：在静脉用药调配过程中，应该实施双核查

制度。即在药师调配药物后，有另一位药师核对药物的选择、

剂量和浓度等信息，确保没有错误。

3.使用辅助工具：静脉用药调配中心可以使用一些辅助工具，

如电子配药系统、配伍软件等，帮助药师快速准确地选择药物

和计算配伍信息。

综上所述，静脉用药调配中心常见的差错原因主要包括人为因

素、设备故障和药物选择错误。为了提高静脉用药调配的准确

性和安全性，我们可以采取一系列的预防措施，如加强员工培

训和教育、定期检查和维护设备、建立备用设备、加强药师的

药物知识培训、实施双核查制度等。通过这些措施的有效实施，

可以最大程度地减少静脉用药调配中心的差错，确保患者的安

全和治疗效果。