受限空间安全作业票(GB30871-2022版) .pdfVIP

受限空间安全作业票

编号：

作业申请单位作业申请时间年月日时分

受限空间名称受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位作业负责人

作业人监护人

关联的其他特殊作业

及安全作业票编号

风险辨识结果

有毒有害可燃气体

分析项目氧气含量

气体名称名称取样分析

分析部位分析人

19.5%-21%时间

合格标准

（体积分数）

气体分析

分析数据

作业实施时间自年月日时分至至年月日时分止

序号安全措施是否涉及确认人

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲

1

板隔离，并落实盲板负责人，未采取水封或关闭阀门代替盲板

2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮

设备打开通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风

3

或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用

5

非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求

6受限空间进出口通道通畅，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧

7

气含量，且在安全范围内

8存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位

10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素

已装备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性

11

介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水

12受限空间内作业已配备通信设备

13受限空间出入口四周已设立警戒区

14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

1

其他安全措施：

15

编制人：

安全交底人接受交底人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：年月日时分

完工验收