2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书 .pdf

2022年春季开学师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（2.5日起）

是否有咳本人及家人是是否和新冠是否因所在是否自外是否本人及家庭

嗽、乏力、否被确诊为新肺炎病人及居民小区、农省返回或近14成员是否与

肌肉酸冠状肺炎或疑疑似病例有村居住区有近14天内天有境外、国内疫

痛、腹泻、似，和或无症过密切接触确诊病例、疑有外省旅发热情重点地区

日期上午下午嗅（味）状感染者，如如果是，写出似病例、无症居史，如果等症（发生本地

体温体温觉减退等果是，确诊治时间、地点、状感染者而是，请写出状未无症状感染

症状疗医院及时间人名被封闭隔离省份和时痊愈者）人员有接

间触

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本人郑重承诺：

遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,

愿承担由此带来的全部法律责任。

部门（班级）承诺人签字：

日期：