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从一例睡眠障碍病例带您全面认识认知行为疗法（CBT）?

睡眠不好

不妨从心理治疗着手

北京安定医院李占江曾妍妍

失眠：健康的隐形杀手

今天是第十一个全民健康生活方式日

据世界卫生组织调查，我国有各类睡眠障碍的人高达38.2%，高于世界27%的比例。目前已明确属于与睡眠障碍相关的疾病多达80余种，可以说，睡眠不足或失眠已经成了中国人群健康最大的潜伏杀手!营养医学的专家王涛博士曾经对失眠进行过具体的剖析。失眠症不但会引起自身肌体衰老程度加剧，衰老过程加速，而且还会引发许多慢性心理疾病和生理疾病。并且关节炎、心血管疾病的发病率也会大大高于常人!

小伍今年26岁，目前在读研究生三年级，学习成绩优异，是别人眼中的学霸，然而在这些光环的背后，他却长期因“不会睡觉”而倍感痛苦。每周总有四、五天的晚上，小伍躺在床上思绪飞扬，没有丝毫睡意，久久难以入眠，即使睡着了，也睡得不深，容易惊醒，醒来又无法再次入睡，白天倦怠乏力，头脑昏昏沉沉，学习效率严重下降。为了能精力充沛地投入学习中，小伍也想了一些方法来改善睡眠，每天晚上九点多就早早躺在床上开始酝酿睡意，希望晚上能睡个好觉，但事与愿违，往往是“酝酿”到深夜，在室友们香甜的鼾声中，一个人躺在床上辗转反侧，难以入眠。这种状态持续半年多，失眠日益严重，学习效率明显下降，小伍无法忍受这种痛苦的折磨，自感身心正在一步步地濒临崩溃。听别人说安眠药对身体不好，会“上瘾”，小伍不能接受服用安眠药助眠，没有药物助眠，自我调整又不奏效，这让小伍更加手足无措，他的内心充满了无助。小伍怀着最后一点希望，身心俱疲地来到了北京安定医院心理门诊，求助于精神科医师。

事实上，小伍的失眠问题已经达到了失眠症的诊断标准。小伍对自己的睡眠时间和质量均不满意，并且影响到他的日间活动，失眠持续时间超过了3个月以上。失眠症目前有效的治疗方法主要包括镇静催眠药物治疗和认知行为治疗。像小伍一样，很多人对“安眠药”因担心成瘾而存在抵触心理，而认知行为治疗作为循证依据最充足的心理治疗方法，被越来越多的患者了解和接受。为了能改善小伍的睡眠状况，我们对小伍进行了为期六周的认知行为治疗。

1在第一次治疗时，治疗师简要介绍了失眠认知行为治疗的效果、治疗的目标和设置。通过了解小伍目前问题的发生及发展过程等信息，发现小伍平均入睡时间在90-120分钟左右，早上醒来后不愿起床，如果是周末，甚至会全天躺在床上，他喜欢在床上看书、看电视、玩游戏等，这些都是不利于有效睡眠的不良习惯，治疗师对小伍的睡眠情况进行了详细地了解和记录。接下来，治疗师对小伍进行有关失眠的心理教育，失眠是绝大多数个体都有过的体验，对于小伍而言也不例外，很多情况下，失眠“初次体验”可能会很快消失。但是，小伍因为面临毕业，求职压力较大，诱发失眠后，由于小伍对失眠的不合理认知、失眠后果的紧张害怕和补偿行为等因素导致他对睡眠的过度关注，以及对失眠的预期性焦虑，这种焦虑又加重了失眠，从而造成恶性循环，随着时间的推进，逐渐发展为自己的睡眠习惯，即慢性失眠。通过心理教育使小伍对自己问题的发生发展和维持有了较为深入的了解。最后与小伍共同学习如何记录睡眠日记，其中睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间是根据小伍的主观印象，而在床时间和总睡眠时间是通过计算得出。例如，如果“熄灯”在晚上10点，开灯在早晨5点的话，那么在床时间就是420分钟。治疗结束时，治疗师布置了家庭作业，小伍答应记录一周的睡眠日记，对其睡眠-觉醒情况有一个具体、清晰的了解，为后续的治疗做准备。

2在第二次的治疗中，结合第一次收集的资料，对小伍进行了专业的睡眠教育。例如，引导小伍发现自己的不良习惯，如当躺下去睡觉或者午夜醒来时，在床上解决问题或担忧。利用担忧控制的方法，可以在上床前列一个需要在第二天处理的事情的表，如果醒着时仍在思考这些事，起来写点笔记，当确信自己把想法都记在纸上以便早晨起来能“继续下去”时，再重新回到床上。而最主要的内容是跟小伍一起回顾了睡眠日记的记录结果，发现总睡眠时间与在床时间不匹配，睡眠效率只有60%，小伍倾向于用难以启动的片段和浅睡眠去换取更多睡眠的可能性，当他醒着的时候也习惯于躺在床上，因为他正等着入睡，甚至认为“躺在床上至少就是休息”。针对这种情况，首先根据小伍第一周的睡眠日记，我们计算出他的总睡眠时间，然后共同商定一个固定的觉醒时间，一旦在床时间固定，觉醒时间固定，就寝时间就要被推迟至规定的上床时间。同时，起床时间也相对固定，醒后躺在床上不要超过10分钟。维持相对固定的作息时间，同时在白天尽量减少打盹、卧床等补觉的措施。

3第三次治疗开始时，小伍主动报告好消息，通过前两次谈话，自己的睡眠已经有所改善，在回顾睡眠日记时发现睡眠效率已经提高至70%。既然是认知行为治疗，重头戏在于通过认知和行为技术来改善小伍对睡眠的错误认知以及适