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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

胸腔引流管意外拔除不良事件案例分析

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔出的行为，也包

括患者转运途中或医护操作不当所致拔管，是医院发生率较高的护理不良事件。非计划拔

管不仅增加患者的痛苦和再次插管的风险，还会延误病情，增加医疗费用及住院时间，甚

至导致患者死亡，存在较大的安全隐患及医疗风险，因此对非计划拔管进行原因分析及对

策研究有着重要意义。

【举例】

案例1

1.患者一般情况患者，男性，43岁。诊断：上消化道出血，主因肝病史15年，间断黑

便约200ml由急诊收入肝病科，入院时患者神志清、精神差，生活欠自理。医嘱：一级护

理，禁食、水，入院后因胸腔积液留置胸腔闭式引流管并给予妥善固定，床位悬挂警示标

识，对患者及家属进行健康教育指导，告知患者翻身或活动时注意保护管路，以免脱出。

2.事件发生经过患者入院当日22:00夜班护士巡视病房，患者烦躁不安，及时报告值班

医生，遵医嘱给予患者静点脱氨药物、肌注镇静剂，双侧床档竖起，向陪护人员讲解注意事

项，加强巡视病房，23:00巡视病房患者取平卧位休息，23:30查看患者胸腔引流管在位通

畅，23:35呼叫应答至患者床旁，发现患者已将胸腔引流管拔除，管路末端完整无损，立即

用无菌纱布覆盖伤口，同时通知值班医生，测量生命体征：BP为100/70mmHg,P为94次/分，

R为18次/分。医生为其查体，碘伏消毒伤口，0.5g云南白药覆盖，无菌纱布加压包扎，继

续观察生命体征。

3.本案例原因分析

(1)患者处于肝硬化晚期，消化道出血导致血氨升高，躁动不安。

(2)护士风险防范意识不强，未使用保护约束用具，对陪护人员宣教缺乏针对性，对脱

管高危患者评估不全面。

案例2

1.患者一般情况患者，女性，56岁，主因既往卵巢癌术后贫血、发热、胸闷憋气1周入

院，患者病情重。诊断：急性肺部感染伴胸水，呈嗜睡状态，偶有躁动不安，加床档，给予

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

约束带约束。医嘱：一级护理，病重，甲级心电监护，持续低流量吸氧，于入院后第2天，

主治医师为患者行胸腔穿刺引流术，术毕留置胸腔引流管。

2.事件发生经过留置胸腔引流管第3天11:05,值班护士为邻床患者更换液体，患者约

束带处于放松状态，患者左手自行将胸腔引流管拔除，立即报告主治医生及护士长，无菌

纱布加压包扎引流口，观察胸水渗出情况及生命体征变化，查看脱出引流管末端完整。填

写《护理不良事件报告单》,记录事件发生经过及护理过程，密切观察患者生命体征变化，

有异常及时报告医生，做好床旁交接班。第二天，穿刺处无渗出，患者生命体征平稳，及

时更换无菌纱布。

3.本案例原因分析

(1)患者躁动不安，曾有拔管史。

(2)患者家属对发生脱管的危险性认识不够，在放松患者约束时，未提高警惕。

(3)护士风险意识不强，风险评估能力较差，不能全面评估患者。

(4)应加强对患者家属使用约束带的指导。

【应急处理流程】

患者将胸腔引流管拔除→护士立即至患者床旁查看伤口情况→通知医生评估病情→处

理伤口→密切观察意识、瞳孔及生命体征变化→嘱患者卧床休息→继续观察生命体征→填

写《护理不良事件报告单》→做好记录→做好床旁交接班。

【原因分析】

造成患者意外拔管的因素主要有患者自身、护理人员、护理操作