小儿心脏术后常见并发症和处理.ppt

术后窦房结功能异常完全性房室传导阻滞房性心动过速交界性心动过速室性心律失常围手术期心律失常的治疗（1）治疗原则：矫正心脏结构或功能异常、应用抗心律失常药物和非药物治疗。包括1.迅速正确判断心律失常类型2.了解病因和诱因3.判断心律失常对血流动力学的影响，决定是否血药治疗4.正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应症、禁忌症、剂量和具体用法，以及药物的相互作用5.心律失常的特俗处理，如起搏、除颤治疗。围手术期心律失常的治疗（2）小儿常用抗心律失常药物普罗帕酮利多卡因艾司洛尔胺碘酮维拉帕米（3）起搏和复律临时起搏永久起搏电复律围手术期心律失常的治疗（4）先天性心脏病术后严重心律失常的治疗原则缓慢性心律失常：1窦房结功能障碍出现临床症状，如意识障碍、眩晕等，必须采取紧急治疗措施，可静脉使用阿托品或异丙肾上腺素，安装临时起搏器2.一些患者术前已存在完全性房室传导阻滞，如有晕厥前兆或晕厥症状者需进行起搏治疗快速室上性心律失常1.对于术前由于预激综合征引发的室上性心动过速，可选用药物治疗2.术后出现的“切口”折返性房性心动过速，首次发作应采用直流电转律和膜超速起搏；频繁复发者可用射频消融治疗3.交界性心动过速，首选低温治疗。室性心律失常，首选直流电复律，但洋地黄中毒者忌电击治疗，较为稳定后有残留右心室流出道狭窄者应行手术治疗，不能接受手术者，可选用胺碘酮，利多卡因等药物治疗，但慎用普罗帕酮。五、神经系统并发症分为中枢性和外周性中枢性神经系统损伤原因：由于体外循环改变正常的血液分布与非波动的流量灌注有关，不足的流量可能会使大脑的某区域缺血；体外循环的微栓和气栓，如空气、硅胶脂、脂肪、血小板聚集、装置的纤维蛋白，或在体外循环是全身的肝素化的不足；严重的术中低血压；术后心脏的栓塞形成；严重的低心排血量甚至心脏停止；脑出血；低血糖；电解质的混乱；中枢性高热等。深低温停循环技术通常应用于小婴儿，神经系统发生改变多与深低温停循环时间长短有关中枢性神经系统损伤临床症状和评价手术后神经损伤的症状首先发生意识改变、昏迷、肌张力减弱、局部麻痹、僵硬、手舞足蹈、性格改变和智力的下降。糖和钙代谢紊乱引起神经系统损伤通常是暂时的，随后会自行恢复。手术后可即刻做各种检查来评价意识改变，回顾麻醉的药物和手术方法，血糖、电解质和血气分析测定。在心脏手术中或术后用脑电图或CT扫描的方法来诊断大脑的损伤被证明不是很敏感的，特别是急性阶段。目前新技术的发展是直接化验脑脊液，肌氨酸激酶是脑特殊的CK-BB同工酶。中枢性神经系统损伤治疗：出现明显中枢神经功能障碍的治疗方法只有支持疗法，即维持最佳的血气水平和酸碱平衡；足够的心脏博出量灌流大脑和全身。出现大脑的水肿或颅内压增高，患儿需要过渡通气使PCO2保持在25-30mmHg。高度的体温的治疗可以用冷的水毯和冰袋。适宜的液体限制可以帮助避免或降低大脑的水肿。使用类固醇和甘露醇是有争议的，不是常规。治疗发作需要纠正潜在的代谢失常和用特殊的药物，如苯妥英钠、镇静催眠药，如地西泮。患儿如有大的空气栓子，治疗需即刻降温至中度低温并申请高压氧舱。外周神经系统损伤外周神经的并发症包括膈神经和外周神经的麻痹、脊柱的带状损伤、周期性喉神经损伤和神经痛的症状。主要见于手臂的过伸展、手臂或腿的动脉穿刺点、神经被穿透或切断、膈神经的损伤、交感神经的损伤（霍纳综合征）、脊柱骨的带状损伤引起的截瘫和喉神经损伤。膈神经的损伤发生率在1.3％-13％，虽然不常见，但主要发生在小婴儿，小婴儿的呼吸是依赖于膈肌的收缩来完成足够的气体交换，如果膈肌麻痹会使肺功能下降50％以上。当患儿不能脱离机械通气时，要怀疑膈肌麻痹的发生。胸部X线有时可能会误诊，因为肺不张、渗出会掩盖膈肌麻痹。治疗通常是机械通气维持正常的空气压力和肺容量，使肋骨和膈肌稳定。如果2星期内不能恢复并仍需要机械通气，有膈肌折叠的指征（尤其是小于2岁的患儿）。折叠后通常早期拔除插管。患儿大于2岁能够拔除口插管的，保守治疗。六、肺部并发症心脏术后肺部并发症发生率高达30％，在婴幼儿中更高。术后肺部并发症是造成术后病死率增加，住院时间延长的重要因素之一，应积极预防和治疗。气胸胸腔积血胸腔积液肺炎和肺不张乳糜胸肺水肿肺动脉高压危象急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征七、急性肾衰竭急性肾衰竭的定义是在正确的循环支持下，提高有效循环容量，正性肌力药的支持，静脉利尿药的应用仍出现少尿（小于1ml/kg*h）持续4h，血肌酸酐和尿素持续上升。小儿先天性心脏斌术后出现急性肾衰竭的发生率4％-8％。大多数儿童，心脏病术后急性肾衰竭表现为少尿，少数患儿表现为尿量正常或增加。多尿性肾衰竭表现为尿量过多大于2-3ml/kg*h，但血肌酸酐