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（管理制度）与安全管理组织架构与考核指标制度规范工作范文实用文档

及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

㈡部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1.在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2.组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5.负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

㈢科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与

安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科室质量与安全管理小组职责：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2.负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5.运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

㈠医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

㈡总体目标：

以《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

㈢医疗质量总目标：

1.政府指令性任务完成率100%

2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3.患者安全目标知晓率≥95%

4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%6.病房抢救成功率≥84%

7.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%8.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤

12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10.入出院诊断符合率≥95%

11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12.治愈好转率≥90%

13.甲级病历率≥90%，无丙级病历

14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15.申请单书写合格率≥90%

16.处方合格率≥99%处方药品通用名合格率≥95%17.门诊病历书写合格率≥90%

18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%19.计量器具检测合格率并在有效期内100%

20.特殊药品标识和储存符合率≥95%

21.高危药品警示标识符合率