验光处方单完整版本.docxVIP

验光日期:年月日编号:配镜师:

顾客资料

姓名

性别

男□/女□

出生年月

家庭电话

职业

手机

联系地址

来店原因

电视广告□朋友介绍□店面宣传□公司网站□广告传单□其他原因□

旧镜史

旧镜参数

OD

VA

OUV

瞳

距

瞳

高

OS

VA

镜片类型：单焦（球面□非球面□）双焦□多焦□材质：玻璃□树脂□PC□

舒适程度：优□良□差□旧镜有无变形：无□一般□严重□

有无相关治疗/训练

家族史

主诉/症状/要求

预备检查

主导眼

OD□/OS□

NPC

遮盖实验

F

N

裸眼视力

OD

OS

瞳距

OD

OS

OU

电脑验光

OC:

F

F

OS:

N

N

屈

光

与

视

机

能

检

查

#7A

远用

OD

VA

OUV

融合功能

□有□无

OS

VA

立体视功能

□有□无

眼位

远水平眼位

远垂直眼位

AC/A

△/D

+1.00D

近水平眼位

近垂直眼位

-1.00D

调节

正相对调节

-2.00D

OD

OS

OU

负相对调节

+2.00D

调节幅度

推进法

BCC

+0.50D

调节灵敏度

+2.00D

其他

外眼检查

裂隙灯

检查

OD

OC

配镜处方

球镜

柱镜

轴位

矫正视力

ADD

瞳距

瞳高

棱镜

框架(远用)

OD

OS

框架(近用)

OD

OS

SCL

球镜

柱镜

轴位

镜片基弧

角膜

K值

OD

VHC

OD

OS

VHC

OS

建

议

方案一:

方案二:

方案三：

验光师：

宝视达验光检查流程图

1

问诊

充分了解顾客需求

2

预备

检查

主导眼、NPC，遮盖实验，眼肌运动

3

旧镜参数

检查顾客旧镜,了解顾客习惯

4

客观度数植入并确认植入后的矫正视力

5

雾视去雾视至最佳矫正视力

6

初次红绿平衡,为精确散光做准备

7

交叉柱镜精确散光的轴位及度数

8

再次红绿平衡并确认矫正视力

9

双眼平衡(视力和调节平衡)

10

双眼雾视去雾视确认最终度数

11

Worth4点

双眼融合功能

12

立体视检检测

13

水平

隐斜(F)

检查顾客远位水平隐斜量

14

垂直隐斜(F)

检查顾客远位垂直隐斜量

15

水平

隐斜(N)

检查顾客近位水平隐斜量

16

AC/A

检查顾客调节与集合的的关系

17

垂直隐斜(N)

检查顾客近位垂直隐斜量

18

NRA/PRA

检查顾客检查顾客眼睛紧张和放松的能力

19

AMP

检查顾客最大调节幅度

20

BCC

检查顾客调节反应

21

调节灵敏度Flippeas

视机能调节问卷

1.阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

2.阅读或近距离工作时你有是否头痛?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

3.阅读或近距离工作时你有是否觉得易困乏?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

4.阅读或近距离工作时,你的注意力是否集中?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

5.你是否对记住读过的东西感到困难?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

6.阅读或近距离工作时是否会出现双影?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

7.阅读或近距离工作时你是否会觉得文字浮动,跳动,游动或纸面浮动?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

8.你是否觉得你的阅读速度慢?

从不—0分有时—1分经常—2分频繁—