预防母婴传播转诊单（第一联转出机构存档）.doc

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附件2

预防母婴传播转诊单

（第一联转出机构存档）编号：

母亲姓名：儿童姓名：.

为最大程度地减少母婴传播造成的儿童感染，您/您所生儿童需要转介至下述定点医疗机构进行专业诊断和治疗：

□上海市公共卫生临床中心□复旦大学附属儿科医院

□上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

转出医院提供的相关资料：

□表2-Ⅰ《艾滋病感染妇女基本情况》复印件

□表2-Ⅱ《艾滋病感染妇女妊娠及所生婴儿情况》复印件

□表3-Ⅰ《梅毒感染孕产妇基本情况》复印件

□表3-Ⅱ《梅毒感染孕产妇及所生新生儿情况》复印件

□新生儿情况摘要（预防母婴传播专用）

□其他

孕产妇/家属签名：医生签名:转出日期：年月日

预防母婴传播转诊单

（第二联转入机构存档）编号：

母亲姓名：身份证号：.

儿童姓名：.

为最大程度地减少母婴传播造成的儿童感染，您/您所生儿童需要转介至下述定点医疗机构进行专业诊断和治疗：

□上海市公共卫生临床中心□复旦大学附属儿科医院

□上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

就诊时需携带转出医院提供的：

□表2-Ⅰ《艾滋病感染妇女基本情况》复印件

□表2-Ⅱ《艾滋病感染妇女妊娠及所生婴儿情况》复印件

□表3-Ⅰ《梅毒感染孕产妇基本情况》复印件

□表3-Ⅱ《梅毒感染孕产妇及所生新生儿情况》复印件

□新生儿情况摘要（预防母婴传播专用）

□其他

转出机构所在区： 转出机构：医院（盖章）

转诊医生签名：转出日期：年月日

接诊医生签名：接诊日期：年月日