新生儿情况摘要（预防母婴传播专用）.doc

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附件3

新生儿情况摘要

（预防母婴传播专用）

转出机构所在区：转出机构：。

一、基本情况

母亲姓名：.

儿童姓名：性别：①男②女胎龄：周天

出生体重：克出生日期：年月日时分

户籍：①本市②外省市③外籍

二、围产期情况

受孕方式：①自然②人工授精③试管婴儿

产前检查：①常规②不规则③没有

母亲疾病：①没有②妊高症③糖尿病④胆汁淤积症⑤产前感染

⑥其他⑦不详

孕期激素使用情况：①已用（1个疗程；2个疗程）②未用③不详

孕产史：第胎，第产

分娩方式：①阴道分娩②阴道助产（产钳/胎吸）③剖宫产（剖宫产指征）：

胎膜早破：①无②有，小时

胎数：①单胎②双胎③多胎

宫内窘迫：①无②有

Apgar评分：1min分，5min分，10min分，15min分，20min分

三、出生时抢救及用药情况

用氧情况：①鼻导管吸氧②面罩吸氧③头罩吸氧④CPAP⑤机械通气⑥未用氧

抗生素：①未用②用药品名称：使用剂量：使用时间：。

维生素K：①未用②用

其他药物：①未用②用药品名称：。

首次非梅毒螺旋体血清学试验检测：①未检测②检测（检测方法/结果）.

梅毒感染产妇所生儿童预防性治疗：①未用②用，药品名称/剂量：.

免疫接种：卡介苗：①未接种②已接种

乙肝疫苗：①未接种②已接种

乙肝免疫球蛋白注射：①未注射②已注射国际单位

艾滋病抗病毒治疗：①未用②用，药品名称（剂量）：.