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博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
一、基本信息
1.性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2.年龄：
（）岁
3.年级：
（）年级
4.学校名称：
____________________
二、欺凌行为认知
5.你认为以下哪些行为属于欺凌？（多选）
（1）言语侮辱
（2）肢体攻击
（3）孤立排斥
（4）散播谣言
（5）网络欺凌
（6）其他（请注明）：____________________
6.你是否曾经遭受过欺凌？
（1）是
（2）否
7.如果你遭受过欺凌，以下哪种情况最常见？（单选）
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
（1）在课堂上被嘲笑
（2）在校园内被推搡或踢打
（3）被同学孤立或排斥
（4）在网络上被恶意攻击
（5）其他（请注明）：____________________
8.你是否曾经目睹过欺凌行为？
（1）是
（2）否
9.如果你目睹过欺凌行为，以下哪种情况最常见？（单选）
（1）在课堂上看到同学被嘲笑
（2）在校园内看到同学被推搡或踢打
（3）看到同学被孤立或排斥
（4）在网络上看到同学被恶意攻击
（5）其他（请注明）：____________________
三、欺凌影响
10.你认为遭受欺凌会对学生产生哪些影响？（多选）
（1）学习成绩下降
（2）心理健康受损
（3）人际关系恶化
（4）产生自卑感
（5）产生报复心理
（6）其他（请注明）：____________________
11.如果你遭受过欺凌，以下哪些方面受到了影响？（多选）
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
（1）学习成绩
（2）心理健康
（3）人际关系
（4）日常生活
（5）其他（请注明）：____________________
四、欺凌预防与应对
12.你认为学校应该采取哪些措施来预防欺凌？（多选）
（1）加强校园安全教育
（2）设立心理咨询室
（3）开展心理健康教育课程
（4）加强师生沟通
（5）设立匿名举报渠道
（6）其他（请注明）：____________________
13.如果你遭受欺凌，你会采取以下哪些应对措施？（多选）
（1）向老师或家长反映
（2）寻求同学帮助
（3）自己忍受
（4）反击对方
（5）其他（请注明）：____________________
14.你认为家长应该如何帮助预防孩子遭受欺凌？（多选）
（1）关注孩子的心理健康
（2）教育孩子尊重他人
（3）培养孩子的人际交往
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