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鼻整形手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：

治疗建议：

在充分了解病情、针对该病情(de)多种治疗方式,替代治疗方案包括：

及相应风险后,患者选择在

麻醉下行.

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生(de)一些风险,有些不常见(de)风险可能

没有在此列出,具体(de)手术术式根据不同病人(de)情况有所不同,医生告诉我可

与我(de)医生讨论有关我手术(de)具体内容,如果我有特殊(de)问题可与我(de)

医生讨论.

1、有关手术(de)情况：

1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完

全满足患者要求；

2)我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进

一步处理,若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项,自行处理造成后果自行承

担；

3)我理解术后手术部位肿胀有一定(de)恢复期,根据个人年龄、体质、手术部

位和手术类型(de)不同,恢复时间长短不一样；

4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性

疾病如心脑血管疾病、疾病(de)急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期

等不宜手术(de)情况,术前应如实告诉医师,若隐瞒上述情况造成后果,由

患者自行承担；

5)我理解人体(de)两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一

致.

6）手术由多名医师共同完成.

7)因手术有不确定风险,手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术,或

者根据术中情况停止手术,改变手术治疗方案等.

2、我理解手术是一种创伤性(de)治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能

发生(de)医疗意外及并发症包括但不限于：

1)出血：伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等.

2)感染：需长时间抗感染治疗,换药,清创等操作伤口方可愈合,可因感染而致

瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新(de)皮肤瘢痕,影响美

观.

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕.瘢痕增生(de)程度和个人

体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和

预测.

4)手术中采用(de)各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需

取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率,若出现感染亦

需手术取出.

5)可能出现局部皮肤(de)色素沉着或色素脱失.

6)任何手术麻醉都存在风险.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度(de)

恶心、皮疹等症状到严重(de)过敏性休克,甚至危及生命.

3、特殊风险：

1）因个人客观条件及审美观点不同,术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔

外露、鼻孔不对称、鼻小柱偏向一侧,鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、

驼峰鼻、宽鼻等,通过手术可在原有基础改善,不能尽善尽美,不一定能完全达到患

者(de)要求.若术前不存在上述情况,术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一

侧、鼻孔不完全对称,鼻背歪,鼻部高度形态等不满意(de)情况.

2）原有隆鼻材料不一定能完全取净,可遗留注射物填充物.

3）术后感染,需取出假体、引流、抗感染、长时间换药、清创等；可能引起鼻

腔粘连、鼻感觉异常、嗅觉异常、鼻部塌陷、鼻部皮肤挛缩、鼻部皮肤坏死等,必

要时再次手术等.

4）术后需行鼻腔填塞,造成鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流涕、喷涕等,可能引起鼻

窦炎,若有心脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧,甚至呼吸心跳骤停,危及生命.

5）若取耳软骨作为移植材料,术后可能出现耳廓塌陷,耳廓形态改变,耳廓皮肤

瘢痕形成,影响美观,甚