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诊断病例范文

前段时间，长春市民许大娘肚子疼，去医院检查。一系列检查

后，许大娘被确诊为胆囊炎，医生给她开了药，让她回家服用。药

还挺好使，吃了两盒，许大娘的病就好了。几天后，许大娘去女儿

家带孩子。旅途劳顿加上生活不适应，肚子疼又患了。许大娘就想

再吃点药，可是却忘记了药名。不看病历不知道，仔细一看吓一

跳，病历上面的字迹潦草不说，又是汉字又是字母的，还有好几处

连笔，许大娘和女儿两人，猜了半天也没看明白，这病历上写的是

啥。没办法，女儿只能带着许大娘，到当地的医院再次就诊，把病

历拿给当地的医生看，可医生也没看明白写的是啥。最终，许大娘

只能重新检查，重新开药。

这是真实的案例，因为病历看不懂，耽误病人的时间，浪费病人

的钱财，也额外占用了医疗资源。有人提问：如果病人看不懂医生

书写的病历，是否可以将医生与医院告上法庭？如果上诉，预期如

何？是否有法可依？有个回答很毒：主要还是先报警。报警理由就

说医生字迹潦草不好认，如果警察骂你智障就要求做笔录，叫督察

过来。警察来了以后你就往地上躺，说字迹潦草把你高血压冠心病

看出来了，要求住院抢救，洗胃灌肠胃镜等都要求来一遍，自己先

把钱交上，日后向医生索赔。过段时间如果还没人管你，还可以写

___，上访也是一种办法。这虽然是无事找事，但却真有因为病历看

不懂，将医院告上法庭的事。xx年11月21日，北京朝阳法院通报

一个案例，因为病历上的字太潦草，导致医患双方对簿公堂后却无

法判案。

用百度一搜，密密麻麻的，全部都说病厉看不懂。这不但说明病

历写成天书是普遍现象，更说明大部分病人，都想看懂自己的病

历。但是这一最基本的需求，却得不到满足。病历是我的，它记录

着我的疾病及诊断历史，我得过哪些病，吃过哪些药，我需要了解

这些，才能在生活方式上，去针对调整改善。如果后来我的病不小

心再犯了，后来的医生也需要看懂病历，我之前用了哪些药。哪些

药是有效的，哪些药是没效的。

如果病历看不懂，可能会有几种情况：一，重复就医，文章开头

就是例子。二，重复用药。有些病原先用的药物没有效果，病人自

己说不清楚药名，后来的医生又看不懂病历，有可能把原来没有用

的药物重新再开。医生写不好病历，原因之一是自己太忙，但重复

就医和重复用药，这会让医生变得更忙。三，治愈率降低。尤其是

一些慢性病，如果病人能够看懂病历，他可能会做相关方面的学

习。但病历完全看不懂，病人根本不往这方面考虑，久病成医的概

率在下降。病人自我治疗、自我管理，变得不太可能。

医生怎么说

太忙。门诊部：一个医生半天时间往往要接诊40—60个患者，

平均每个患者5分钟左右。医生需要在这5分钟内完成问诊、查

体、治疗、写病历，确实没有时间一笔一划写字。住院部：医生每

天要写五六份病历，每份病历都有3000字左右，上班写不完就要加

班，今天写不完就要明天。而且病历里的内容大多是必不可少的重

复内容，老是写这些相同的词和句子，写得多了就简化了，也就只

有自己看得懂了。

病人怎么想

正常的逻辑是：工作忙就可以胡乱地书写吗?如果医生连写病历

都缺乏耐心，那问诊又怎么能够做到心平气和呢?猜测的逻辑是：

医生在写暗语，怕患者自己去买药。有的医生不直接写药物名称，

而写厂家给的别名，比如：盐酸二钾双胍缓释片，有的叫做倍顺，

有的叫做麦特美，同一种药，每个厂家的叫法是不一样的，有的甚

至自己取名。好象密码一样，本单位认识，其他概不认识，主要是

技术保密。极端的逻辑是：医生故意写不清楚，怕负医疗责任。不

管哪一种想法，多对医患关系没有好处。

制度怎么管

我国卫生部门在xx年制定的《病历书写基本规范》要求，明确

提到：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述

准确，语句通顺，标点正确。卫生部门也表示，每年都会不定期检

查督促落实《病历书写基本规范》。

医院怎么办

大多数医院建立了自查机制，通过日常巡查，发现潦草病历处方

将严肃处理。如果病历写不好，不但要被扣奖金扣分，一些典型的

天书病历还会被公布。

病历怎么写

虽然有相应的制度，但天书病历的问题仍然没有解决。要解决这

个问题，不是让医生端正态度，让医院规范稽查制度，就可以办到

的。它不是制度问题，也不是态度问题，而应该是技术问题，是现

行的病历模板有问题。让病历变得更细致，用勾选形式替代书写形

式，让病历全电子化，再也不用手写体，这都是技术上的问题。现

在通