医院住院病历书写质量评估标准表.docVIP

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

病案首页10分

缺陷内容

扣分标准

扣分总计

及原因

1.医疗信息未填写（指空白首页）

●

2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报

●

3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

●

4.主要诊断选择错误

3

5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名

2

6.门（急）诊诊断未填写

1

7.门（急）诊诊断填写有缺陷

0.5/项

8.入院诊断未填写

2

9.入院诊断填写有缺陷

0.5/项

10.出院诊断未填写

2

11.出院诊断填写有缺陷

0.5/项

12.出院情况栏未填写或填写缺陷

0.5/项

13.医院内感染栏未填写

2

14.药物过敏空白或填写缺陷

2

15.非标准化书写

1/项

入院记录20分

16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）

●

17.入院记录未在24小时内完成

●

18.无主诉

3

19.无现病史

4

20.现病史描述有缺陷

3

21.主诉与现病史不符

2

22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史

1/项

23.无体格检查

4

24.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征

3

25.无专科检查

3

26.专科查体记录有缺陷

2

27.无初步诊断或初步诊断有缺陷

2

28.非标准化书写

1/项

病程记录50分

29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

●

30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

●

31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录

●

32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录

●

33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

●

34.对危重症者不按规定时间书写病程记录

●

35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录

●

36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

●

37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）

●

38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字

●

39.非患者本人签字无授权书

●

40.中等以上的手术无术前讨论记录

●

41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认

●

42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字

●

43.无麻醉记录

●

44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

●

45.无手术记录

●

46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成

●

47.无死亡抢救记录

●

48.抢救记录未在抢救后6小时内完成

●

49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

●

50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上

●

51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字

5

52.无术前小结记录

5

53.无手术前术者查看病人的病程记录

5

54.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录

5/项

55.手术记录内容有明显缺陷

3

56.治疗或检查不当

3

57.无术后首次病程记录

5

58.无阶段小结

3

59.无会诊记录单

2

60.病情变化时无分析、判断、处理及结果

3

61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录

2

62.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明

2

63.重要治疗未做记录或记录有缺陷

2

64.无上级医师常规查房记录

3

65.操作无记录

5

66.术后三天内无上级医师或术者查房记录

3

67.术后三天内无连续病程记录

3

68.缺出院前一天病程记录

2

69.缺出院前上级医师同意出院的记录

2

70.非标准化书写

1/项

出院记录10分

71.缺出院（或死亡）记录

●

72.未按时完成出院（死亡）记录

●

73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误

●

74.出院记录无主要诊疗过程内容

4

75.无治疗效果及病情转归内容

2

76.无出院医嘱

2

77.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录不符

2

78.死亡记录中死亡原因不明确

2

79.非标准化书写

1/项

辅助检查5分

80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告

单项否决

81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果

1

82.检验报告单与医嘱或病程不吻合者

2

83.有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等）

3/项

84.非标准化书写

1/项

基本要求及医嘱5分

85.在病历中摹仿或代替他人签名

●

86.缺整页病历记录造成病案不完整

●

87.涂改/伪造/拷贝病历

●

88.医嘱与病情不符

2

89.病历不整洁（严重污迹、页面破损）

2

90.字迹潦草、不能确认

2/处

91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写

2

92.非标准化书写

1