原创力文档- 1、本文档共4页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
百学须先立志。——朱熹
医院电子病历质控标准
电子病历质控标准
住院号：检查者：检查日期：
项目
检查内容缺陷
标准
扣分
基本
要求
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用
医学术语描述
0.1分/每处
打印出的病历不按要求修改
0.2分/每处
缺电子签名、代替签名、无手签名
0.5分/每处
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者
1分/每处
入院
第1页共4页
百学须先立志。——朱熹
记录
首页项目填写不全、空漏项、书写错误
0.2分/每处
无科主任及各级医师签字
0.5分/每处
一般项目不全或不准确
0.5分/每处
主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
2分/每处
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷
1分/每处
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容
某一方面记录不清者
0.5分/每处
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
0.5分/每处
婚育史中描述不妥、漏项
0.5分/每处
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原
因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者
0.5分/每处
第2页共4页
百学须先立志。——朱熹
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体
描述者
0.5分/每处
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
0.5分/每处
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
2分/每处
未注明与患者的关系及日期者
0.5分/每处
病程
记录
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼
统
2分/每处
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代
诊疗方案
2分/每处
医患沟通无患者或其家属签字者
5分
上级医师查房太简单，无分析内容者
2分
第3页共4页
百学须先立志。——朱熹
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情
变化未记录；（2）重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化
缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定
依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异
文档评论（0）