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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
依据“圆盘漏洞理论”浅谈“预防机务人身伤害”的关键环节
南航沈阳维修基地薛义雷董宇
通过对机务系统发生人身伤害案例的深入研究与分析，可以得
出这样的结论：每一起“人身伤害”案例的背后，都可以找到组织管
理、人为因素、工作环境、安全防护等问题的漏洞隐患，也正是这些
“漏洞隐患”的叠加直接或间接导致“人身伤害”事件的发生。
这正如“圆盘漏洞理论”所指出不安全因素就像一个不间断光源，
照射在人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转
的圆盘上并且每个圆盘存在着不同的漏洞，当五个圆盘上的漏洞重
合，光束就穿过了这五个圆盘从而导致不安全问题的发生。
所以，我们很有必要从“预防机务人身伤害”的角度出发，利
用“圆盘漏洞理论”去重新审视飞机维修过程中存在哪些圆盘与漏洞，
并采取相应措施加以补救。
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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
一.“预防机务人身伤害”应采用“上下上”的管理模式。
机务人身伤害问题的预防与控制不同于其它模式的管理方法，
可以通过管理者缜密研究，颁布相应规章制度要求员工履行。它需要
管理者采用激励的办法，鼓励员工针对工作中存在的问题献计献策，
管理者将科学管理方法与工作者实际经验相结合制定详实、完善的管
理措施，从而避免管理者制定的方法过于笼统而不适应实际工作情
况。
维修单位以“预防机务人身伤害”为突破口施行科学化的改进，
“安全质量管理”也可以得到大幅度的提升。
二.对违章问题的控制。
机务系统现有的规章、制度等都已经较为完整规范，但实际工
作中仍然存在着有章不循、重复违章等现象。
部分工作者认为无论是迫于时间或生产任务而产生的“特殊原
因违章”，还是“修改”现有程序的“习惯性违章”，都不会带来严重
的后果。殊不知有些民航规章制度是用生命的代价换来的。或许日常
工作中的某次违章不会发生问题，但违章与其它几项不可控因素同时
出现时，“人身伤害”事件就极有可能发生。
三.“人情”替代“安全管理”。
由于我国文化习俗的实际情况，“人情”可能会对整个安全管理
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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
体系产生巨大冲击。对一些业务素质差、工作能力弱本应调离原岗位
人员，出于某方面因素考虑未能做出调整；对性质较为严重的问题，
出于维护单位或部门荣誉等原因“大事化小、小事化了”。采用这样
非正常程序来处理安全问题，对企业和工作者而言无异于在身边放置
一颗定时炸弹，随时都有可能造成较为严重的“人身伤害事件”或“责
任事故”。
四.安全教育重在实效，杜绝形式主义安全教育。
机务维修工作具有相似性与重复性的特点，这样就完全可以利
用现有人身伤害案例与自身日常工作进行比照，查找两者之间存在的
差异。因为人人都会犯错，今天我们作为某起不安全事件的旁观者，
很有可能就是下起类似问题的责任者。因此更要注重安全教育的实
效，杜绝形式主义。
安
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