急性胸痛患者的快速诊断与鉴别.pptx

泰安市中心医院

李波

2019-06-01;急性胸痛是急诊内科最常见的疾患之一，占急诊内科患者的5%--20%，占三级医院急诊内科患者的20%--30%。胸痛也是心血管内科常见急症，因胸部不适急诊就诊的患者中急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)约占20%。

;;对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是“致命性”胸痛，包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。;1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；

发展到5000余家；

国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；

国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。;2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立

创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式

胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系

;2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究

2016年，泰安市中心医院依托心内科、急诊科、院前急救，胸痛中心成立;如何避免漏诊;胸痛产生的机制;;临床病例（一）;问题1对于该患者，考虑什么诊断，应做什么进一步检查？

思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛”为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病，优先排除致命性急症。;;;红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并不完全一致。

红旗症状→高度警惕→制动→观察生命体征→血压、血氧低；面色苍白、多汗、烦躁、憋喘→立即治疗，抢救生命;;;;;;;;;;;;;;病例(二)：即刻心电图报告未见明显异常。外周血氧饱和度为97%。因时间紧急，心肌标志物结果未报。严密监测生命体征，对症支持，随访心电图、心肌标志物动态变化，半小时后心电图出现变化（图1-1-3)，心肌标志物结果为：TNI0.3ng/ml，CK-MB20mmol/L。;;病例（三）：入院即刻心电图（图1-1-4)，外周血氧饱和度为75%。血气分析：P0266mmHg，心肌标志物基本正常。胸片：未及异常。D-=二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征，吸氧及对症支持，行急诊CT检查（图1-1-5）。;;;病例（三）：入院即刻心电图（图1-1-4)，外周血氧饱和度为75%。血气分析：P0266mmHg，心肌标志物基本正常。胸片：未及异常。D-=二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征，吸氧及对症支持，行急诊CT检查（图1-1-5）。;病例（四）：入院即刻心电图（图1-1-6)。血氧饱和度为98%。心肌标志物：TnI77.21ng/ml;CK-MB2000U/LoD-=.聚体7mg/L。血常规:WBC13.34x109/L,Hb127g/L,PLT161x109/L。电解质在正常范围。后行冠状动脉造影时，主动脉根部造影显示鼠尾征。急诊胸部增强CT(图；1-1-7)。;;;;;;;;;;

急性肺动脉血栓栓塞(pu」monaryembolism，PE)

低氧血症是PE常见首发表现，故对外周血氧饱和度下降的患者需考虑到PE可能。]较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、发绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率高。

疑诊PE时要及时做心电图（其形态为SIQⅢTⅢ倒置型，特征性改变为急性右心室负荷；增大，如右束支传导阻滞、右胸导联T波倒置等)，D-二聚体异常升高，肺增强螺旋CT见肺动脉充盈缺损可确立诊断。大块肺栓塞、有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术：取栓或者介入导管碎栓。对已行抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。;

张力性气胸

张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，空气“只进不出”，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。临床上常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。体检患侧叩诊鼓音，语颤减