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三级医师查房记录本(范文)

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2021年10月1日

住院号：123456789

疾病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛

二、查房记录

1.第一次查房（10月2日）

【查房医师】住院医师李医生

【查房内容】

患者张三，男性，45岁，因“胸痛、心悸3天”入院。患者3天前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，伴心悸，每次发作约510分钟，休息后缓解。既往有高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，规律服用降压药物。否认糖尿病、高脂血症等病史。吸烟史20年，每日20支，已戒烟2年。

【查房讨论】

根据患者病史、症状和体征，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。下一步需完善相关检查，如心电图、心脏彩超、心肌酶谱等，以明确诊断。

【查房建议】

1.完善相关检查，明确诊断。

2.予以抗血小板、抗凝、扩血管等药物治疗，缓解心绞痛症状。

3.加强血压控制，规律服用降压药物。

4.指导患者戒烟、限酒、低盐低脂饮食。

2.第二次查房（10月4日）

【查房医师】主治医师王医生

【查房内容】

患者入院后，已完善相关检查。心电图示：ST段压低，T波倒置；心脏彩超提示：左心室舒张功能减退；心肌酶谱未见明显异常。根据检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。

【查房讨论】

患者目前病情相对稳定，但仍有心绞痛发作。需调整药物治疗方案，加强心肌缺血的治疗。

【查房建议】

1.调整抗血小板、抗凝、扩血管药物治疗方案。

2.加用硝酸酯类药物，改善心肌缺血症状。

3.继续加强血压控制，规律服用降压药物。

4.加强健康教育，指导患者养成良好的生活习惯。

3.第三次查房（10月6日）

【查房医师】副主任医师赵医生

【查房内容】

患者经过治疗，心绞痛症状有所缓解，但仍有发作。查体：血压130/80mmHg，心率80次/分，律齐。心电图示：ST段压低，T波倒置。

【查房讨论】

患者目前病情较为稳定，但仍有心肌缺血症状。需进一步调整治疗方案，改善心肌缺血。

【查房建议】

1.考虑行冠状动脉造影检查，评估冠状动脉狭窄程度。

2.根据冠状动脉造影结果，决定是否行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

3.继续加强药物治疗，改善心肌缺血症状。

4.加强健康教育，指导患者养成良好的生活习惯。

4.第四次查房（10月8日）

【查房医师】主任医师孙医生

【查房内容】

患者行冠状动脉造影检查，结果显示：左前降支中段狭窄80%，右冠状动脉狭窄50%。根据检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。

【查房讨论】

患者冠状动脉造影结果提示存在严重狭窄，需行PCI治疗。同时，患者血压控制良好，血脂水平正常。

【查房建议】

1.行PCI治疗，植入支架，改善冠状动脉狭窄。

2.术后继续抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成。

3.加强血压、血脂控制，预防心血管事件发生。

4.指导患者养成良好的生活习惯，戒烟、限酒、低盐低脂饮食。

三、总结

通过对患者张三的多次查房，我们对其病情进行了全面评估，制定了合理的治疗方案。在治疗过程中，患者病情逐渐稳定，心绞痛症状得到缓解。下一步，我们将继续关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到最佳的医疗服务。