医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表【推荐】.docxVIP

医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表【推荐】

医疗机构名称：________________________

医疗机构地址：________________________

联系电话：________________________

联系人：________________________

一、申请销毁药品基本信息

1.药品名称：________________________

2.药品规格：________________________

3.生产批号：________________________

4.生产日期：________________________

5.有效期至：________________________

6.药品数量：________________________

7.药品状态（过期/损坏）：__________

二、药品过期（损坏）原因

（请详细描述药品过期或损坏的原因，以下为示例）

1.过期原因：药品储存期限已满，经检查确认已超过有效期，无法继续使用。

2.损坏原因：药品在运输、储存过程中，因包装破损、受潮、变质等原因导致药品无法使用。

三、药品销毁处理措施

1.销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方法进行无公害化处理。

2.销毁地点：________________________

3.销毁时间：________________________

4.销毁过程监管：由医疗机构药库、保卫部门等相关人员共同参与，确保销毁过程合规、安全。

四、药品销毁前库存情况

1.库存数量：________________________

2.库存地点：________________________

3.库存状态：________________________

五、药品销毁后处理

1.销毁后药品去向：________________________

2.销毁后药品残渣处理：________________________

3.销毁记录归档：将销毁过程的相关资料整理归档，以备查验。

六、申请单位意见

（请申请单位负责人签字，以下为示例）

负责人（签名）：________________________

单位意见：同意上述药品销毁申请，确保销毁过程合规、安全。

日期：________________________

七、审批部门意见

（请审批部门负责人签字，以下为示例）

审批部门：________________________

负责人（签名）：________________________

审批意见：经审查，同意上述药品销毁申请，要求申请单位严格按照规定程序进行销毁，确保安全、合规。

日期：________________________