10月住院病历质控-持续改进.doc

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病案质量管理与持续改进

宣恩县中西医结合医院病案质量管理委员会2021年11月12日

本月病案质量管理委员会对各科10月份归档病历进行了质控检查，现将结果通报如下：

一、病案质量成绩检查汇总

2021年10月份归档病历书写质量终末评审汇总表

项目科室

内儿科

外科

妇产科

中医康复科

全院

归档

病历

质量

评价

出院病人数

146

99

99

70

361

抽查病历分数

4

3

2

3

12

平均分

98.5

93.83

99

99

97.58

甲级份数

4

3

2

3

12

百分比%

100

100

100

100

100

乙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

丙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

二、质量反馈

（一）归档病历质控反馈

P（计划）

1、质控计划：医疗质控科根据归档病历质控计划，于2021年11月11日对全院各科的归档病历进行质控。

2、病历抽取方法：本月出院361份病历，医务科在出院归档病历中抽查12份，重点为死亡、手术、病重、抢救病历。

3、抽取病历原则：住院日在5天以上，每名管床医生一份病历。

D(实施）

4、质控方法：质控组成员负责随机分配的每份病历，每份病历由某个质控员全部负责，将存在的质量缺陷详细记录在评审表中，按照《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016版）》严格评分，质控科综合各项评分，得出各科成绩。

5、检查时间：2021年11月11日15:00-17:30。

6、检查内容：基本要求、归档顺序、病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、出院或死亡记录、报告单、医嘱单。

7、检查者：院级病历质控组成员。

C（检查）

检查结果反馈：

10月份全院出院病人数361人,本月抽查归档病历12份，甲级病历12份，无乙级病历、丙级病历。本月甲级病案率为100%。本次质控发现12项缺陷，分布于内儿科、外科、妇产科。

存在问题：

（一）内儿科：4项缺陷

1、2110000265覃瑶：“保和颗粒”无病程记录。

2、2110000161欧敏：临时医嘱“粪便常规”取消病程中无记录。

3、2110000256张连梅：“CRP”两次都升高，应该是诊断依据；“配偶健康状况”勾选错误；“长期医嘱”停护理级别护士未签名。

4、2110000226胡志武：“病案首页”中“出院诊断”与“出院记录”中的“出院诊断”不一致；“首次病程记录”中“现病史”开头叙述错误。

（二）外科3项缺陷

1、2109000174刘超宇、王金保：“病案首页”空项；“入院记录”空项；入院医嘱（辅检）与“首次病程记录”的“诊疗计划”不相符且打印模糊不清（医嘱“尺桡骨DR”，诊疗计划“左踝CT”）；“术后医嘱”未划红线；“粪常规”有结果无记录。

2、2110000228向海洋：“病案首页”空项；“入院记录”空项；“家族史”父母已故死因空项；“体格检查及专科检查”记录“右上腹及剑突下压痛”，大病历勾选“无压痛”；“诊疗计划”中记录“三大常规”不规范；入院医嘱（辅检）与“首次病程记录”的“诊疗计划”不相符且打印模糊不清（肿瘤标志物、血脂未写入）；小换药无病程记录；“术后医嘱”未划红线；“尿液常规+分析”未做未取消。

3、2110000064王康飞：“病案首页”空项；“入院记录”空项；“彩超”未记录于“首次病程记录”的“诊疗计划”中；“术后医嘱”未划红线，“临时医嘱”护士有涂改。

妇产科：2项缺陷

1、2109000362陆银翠：“病案”中“出生地”不详细；“联系人”记录“本人”不规范。

2、2110000117樊菊花：“病案首页”中“病案质量”处空项。

中医康复科：3项缺陷

1、2109000253杨艳丽：2021年9月21日病程记录相应症状，也有用药，建议“出院诊断”中增加相关诊断。

2、2110000239刘辉鹏：大病历中“鼻分泌物”空项。

3、2110000102徐克启：“粪常规、尿常规”未做未取消，应另起一行记录。

=+”

A(处理）

本月质控未发现乙级、丙级病历。

（二）危急值报告反馈

P（计划）

质控计划：质控办根据危急值报告质控计划，于2021年10月对各临床、医技科室的危急值报告登记及处理流程进行了质控。

D(实施）

质控方法：将各医技科室记录的危急值与临床记录的危急值进行比对；查看医嘱及病程记录是否及时处理。

C(检查）

检查结果反馈：

本月各科室无明显缺陷。

A(处理）

处理结果：无

处理意见

1、本月质控未