一般护理记录单书写样本.pdfVIP

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

精品文档

一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的

反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记

录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、

教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举

证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传

统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，

护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结

如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成

部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了

护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有

极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士

的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高

了护理质量。2护理记录书写的内容

2.1入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病

史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与

患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：

如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入

院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

.

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

精品文档

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢

活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便

习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，

入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应

当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。2.2护理记

录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态

变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措

施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施

依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理

诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体

以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间

护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护

理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、

心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针

对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反

应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病

情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时

间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时

应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征

为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观

察”同样也是医嘱，护