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基于医保支付的医生互联网诊疗行为分析

摘?要：随信息技术的快速发展，互联医疗得到广泛普及，医生诊疗行为是决定医疗成本和医疗服务质量的关键因素，但目前政府缺乏对互联网诊疗服务质量的有效监管，本文探讨医保支付方式如何影响医生互联网诊疗行为，研究表明现有按服务项目支付（Fee-For-Service,FFS）难以诱导医生提高互联网诊疗水平，预付制（ProspectivePaymentSystem,PPS）和捆绑支付（BundledPayment,BP）虽一定程度上能让医生提高诊疗水平，但增加政府支付金额并不能产生正向激励效果。按绩效支付（Pay-For-Performance）下加大惩罚力度也不一定能激励医生提高诊疗水平。

关键词：互联网诊疗；医保支付；再入院；医疗服务质量

前言

新冠疫情的爆发以及近几年国家相关政策的推进，互联网医疗得到快速发展，有效缓解了现阶段我国医疗服务供给不足等突出矛盾和问题，在促进优质医疗资源下沉、提升医疗管理服务水平、改善群众就医体验、推进健康产业发展等方面彰显出强大的生命力和巨大的发展潜能。医生是医疗服务中的核心主体，参与了整个互联网诊疗过程，其角色转变与行为规范是医疗体系政策能否发挥作用的关键。国家医疗保障局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务价格和医保支付工作的指导意见》明确指出线上线下实行公平公正的服务价格和医保支付政策。但是现有收费标准下，互联网医疗服务收费不能超过实体医疗机构线下诊疗费用，而且线上沟通交流没有线下便捷，沟通时间相对来说比线下沟通时间长，因此医生会丧失互联网诊疗积极性。如何实现对“互联网+”诊疗质量进行有效监管是目前互联网医院发展过程中的瓶颈，而支付方式对医生诊疗行为的激励方式是卫生领域最常见的经济激励方式[1]，鉴于此，探讨合理引导医生互联网诊疗行为的医保支付方式，减少患者再入院，是提高互联网医疗服务质量的重要途径。

医生诊疗行为是决定医疗成本和医疗质量的关键因素，针对当前互联网医疗服务质量缺乏有效监督的问题，本文探讨国内外现有支付方式如何激励医生提高线上诊疗水平以提高医疗服务质量，进而提高医疗资源的利用率，降低不必要的医疗成本。进而给出一些管理启示及建议，为提高医生诊疗水平提供一些理论方面的支撑和政策参考，从而为提高“互联网+医疗”服务质量提供决策依据。

医保支付下医生互联网诊疗行为分析

2.1按服务项目支付下医生互联网诊疗行为

按服务项目支付（Fee-For-Service,FFS）是指医疗保险机构根据定点医院所提提供的医疗服务项目和服务项目数量，从而计费补偿的方法。具体地说，它是由医疗保险机构按照向医院单位报送的记录病人所接受的医疗服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等）和收费标准的账单，向医院单位进行支付，亦或者先由病人自行支付，然后病人再由保险机构处获得部分或者全部补偿。按服务项目付费是医疗保险中最传统，也是目前使用最为普遍的一项费用补偿方式。而我国长期以来推行的劳保医疗和公费医疗制度正是采用按项目补偿医疗费用的方式，又叫实报实销。这种付费方式的好处就是实际操作简便，适用范围广泛。然而，互联网诊疗水平越低，则患者出现并发症需要再入院治疗的可能性越高，而医生为患者提供再入院治疗服务也可以得到政府的补偿，因此FFS下互联网诊疗水平越低，获得的收益越多，无论报销比例如何，该支付方式都很难激励医生提高互联网诊疗水平。也就是FFS并不能激励医生付出努力提升连续性护理质量进而改善患者治疗效果，反而产生增加再入院率的错位激励结果[2]。

2.2总额预付制下医生互联网诊疗行为

总额预付制（ProspectivePaymentSystem,PPS）下，无论初始入院还是再入院，政府都会在每次医疗活动开始之前根据特定DRG内的患者分类向医生支付固定的报销金额，超出金额的医疗费用由医生自己承担[3]。PPS能否对医生产生正向激励取决于报销金额：若政府对患者每次入院的报销金额较小（再入院治疗阶段医生无法获益），患者再入院带来的财务风险由政府转至医生，为避免因提供再入院治疗导致的财务损失，医生会选择提高互联网诊疗水平，降低患者出现并发症的概率；若政府对患者每次入院的报销金额较大（医生可以从再入院治疗中获得收益），此时PPS的激励效果类似于FFS[4]，在初始入院和再入院阶段医生都可以获得正向收益，然而互联网诊疗水平越低，患者再入院率越高，医生提供再入院治疗获益，因此医生不会主动提高互联网诊疗水平。

2.3捆绑支付下医生互联网诊疗行为

为了减少患者的再入院率，提高医疗服务质量，控制医疗成本，扭转从“按数量付费”到“按质量付费”的激励机制，国内外医保支付方一直在积极探索不同的医疗支付举措[5]。其中一项新的支付计划称为捆绑支付计划，在全球范围内受到广泛关注