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2018/03/12安全经验分享事故简述事故原因分析从中化国际HSE管理24要素进行剖析事故教训和启示结束语山东日科化学股份有限公司“12?19”爆燃火灾事故2017年12月19日9时15分左右，位于山东省潍坊市的日科化学股份有限公司年产1.5万吨塑料改性剂（AMB）生产装置发生爆燃事故，造成7人死亡、4人受伤。事故简述日科化学公司AMB生产装置主要工艺流程为苯乙烯、丁二烯、甲基丙烯酸甲酯聚合生成AMB乳液，再以热风炉送来的230℃左右的空气为干燥介质，通过干燥塔将雾化的AMB乳液干燥得到成品。该生产装置热风炉按照原设计一直使用煤作为加热原料。为满足环保排放要求，2017年7月开始，日科化学公司在进入干燥塔的热风管道上增加了一套天然气直接燃烧加热系统，将燃烧后的天然气尾气及其空气混合物作为干燥介质。12月19日9时左右，该生产装置当班班长按照安排，准备投用天然气加热系统；9时15分左右，当班班长在控制室启动天然气加热系统的瞬间，干燥塔及周边发生爆燃，并引发火灾。事故原因分析0102事故原因分析根本原因：企业对“煤改气”产生的安全风险辨识不足，变更管理缺失；新增的天然气加热系统未经正规设计，没有操作规程；有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求。直接原因：天然气通过新增设的直接燃烧加热系统串入了干燥系统，并与干燥系统内空气形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆燃；从中化国际HSE管理24要素进行剖析从中化国际HSE管理24要素进行剖析E01 管理层承诺E02 政策和原则E03 目标、指标和计划E04 激励和意识E05 程序和执行标准E06 直线组织的职能和职责E07 综合高效的安全组织E08 安全专业人员E09 有效的双向沟通E10 培训和个人能力发展E11 审核和观察E12 事故调查人员E13 紧急响应和应急计划E14 人员变更管理E15承包商安全管理设施E16 质量保证E17 启用前安全检查E18 机械完整性E19 设施变更管理技术E20 工艺安全信息E21 技术变更管理E22 风险评估与工艺危害分析E23 职业健康管理E24 环保管理 安全文化机制--行为安全风险管理机制---工艺安全从中化国际HSE管理24要素进行剖析0102030405需对员工进行充分的培训和安全告知E10 培训和个人能力发展作业前应对物料状态、现场条件进行核实确认，保证安全操作；E17 启动前安全检查对易燃易爆危险化品、火灾等危害应进行危险辨识，针对可能发生的事故类型、事故后果，及时整改安全隐患E22 风险评估与工艺危害分析应充分论证生产工艺的风险性和可行性，并委托资质单位正规设计生产装置，工艺控制要有明确的要求和技控点指标E20工艺安全信息针对每一项作业应充分进行风险辨识，落实防护措施，形成规范化的操作流程E05程序和执行标准添加标题E22－风险评估与工艺危害分析—未识别出“天然气”不同于“煤”危险特性（与空气混合极易形成爆炸性混合物）添加标题E10－培训和个人能力发展—对操作人员进行风险告知和操作注意事项培训添加标题E17－启动前安全检查—操作人员未对作业条件进行安全检查，及时发现隐患添加标题E05－程序和执行标准—未制定和执行操作规程添加标题爆炸！添加标题E20－工艺安全信息—投入生产正式运行前，应充分论证工艺风险，制定控制措施事故教训和启示针对高危作业，企业要严格从业人员准入，涉及“两重点一重大”的装置操作人员必须取得内部上岗资格；充分认识变更管理不到位已成为引发化工事故主要因素之一，对于“四新”管理，必须充分辨识其中的风险源；