伤口评估及湿性愈合.pptVIP

评估伤口是在固定部位还是伸展部位，皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等。1伤口的评估2伤口的评估伤口的大小及深度伤口的评估四、渗出液：量、性质、颜色及气味没有可见的湿可见少量渗液可见少量渗液第一层敷料全层敷料已润潮湿及穿透浸透及渗液至外层敷料溢出第一层敷料第一层敷料第一层敷料没有浸渍有微量浸渍有大量浸渍干Dry湿润潮湿饱和漏出湿润潮湿饱和湿润潮湿漏出Leaking饱和湿润潮湿湿润潮湿饱和Saturated湿润Moist潮湿Wet渗液处理的目标渗出液量的评估Mulder提出的标准：①无渗出：24小时更换的纱布不潮湿，是干燥的②少量渗出：24小时渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过一块③中等量渗出：24小时渗出量在5～10ml，每天至少需要一块纱布，但不超过3块④大量渗出：24小时渗出量超过10ml，每天需要3块或更多的纱布伤口有中～大量的渗液，应考虑保护皮肤伤口的评估伤口的评估澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤渗液的颜色：黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠漏的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症含有大量的蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管伤口的评估渗液气味：无味臭味腐烂气味---伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织粪便污染，如肠瘘管伤口揭开一些密封性敷料有时也会闻到异味伤口的评估五、伤口外观：1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、蛋白或白灰色。伤口的评估伤口的评估01腐肉：松散，呈黄色，失去活力02坏死：棕色或黑色，失去活力03上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色04感染：周围皮肤红、肿、热、痛05解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经等伤口的评估伤口内组织的颜色：伤口的评估伤口内组织的颜色：伤口周围皮肤情况水肿：检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。提示：伤口局部血液循环障碍伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或伤口边缘增生。部分皮层损失的伤口：表皮细胞在伤口任何有少数剩余表皮细胞的部分开始增生全皮层损失的深广伤口：由伤口边缘开始增生，慢慢增生以填满伤口表面伤口的评估伤口的评估伤口周围组织的硬度;用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性，很硬，表示组织硬化或纤维化周围皮肤浸渍或过敏等应保护周围的皮肤，处理好渗液，以免伤口扩大疼痛疼痛可提示感染、血管问题或异物，给予适当处理01伤口的评估02伤口的评估231测量的频率由伤口的类型决定慢性伤口1次/1-2周急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时伤口的测量伤口的测量1、线状测量工具（尺）—测长度2、无菌长棉棒或探针—测深度、潜行、窦道3、照相机—直接取得伤口的真实照片不足:伤