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重症护理记录单书写

目录

CONTENTS

01重症护理记录内容

输血患者的护理记录

03病情及治疗栏描述

Q重症护理记录的特点和要求

重症护理记录内容

患者个人彳日息记录

患者基本信息记录

包括患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号）。

记录时间要求

记录日期和时间，年、月、日应明确，跨年的应加记年份；记录、时间〃应

当具体到分钟。

出入水量规范记录

出入水量的记录需要具体数值，并要规范书写。

病情及治疗过程记录

病情描述治疗措施及效果评价护理措施及连续性

用客观资料记录患者症状、体征详细记录所取的治疗措施，并对记录护理人员对患者的护理行为，

、异常检查结果等。其效果进行评价。体现护理的连续性和专科性。

出入水量规范记录

出入水量记录格式出入水量记录频次危重患者出入水量记录

出入水量的记录应包括摄入量和排出入水量的记录应根据病情变化和护对于危重患者，出入水量的记录必须

出量的具体数值。理过程，白天最长不超过2小时，夜在护理记录中明确写出，并按照摄入

间最长不超过4小时进行。量和排出量的格式进行书写。

输血患者的护理记录

输血前核对和准备

输血前必须经过两人严格三查八对输血器和9号针头或留置针的使用规输血前后冲管的注意事项

输血时需使用输矗和9号针头或留

输血前核对包括核对血液种类、血袋输血前后必须用生理盐水冲管，禁止

号、血日期和时间、血液质量等。置针，禁止用7号针头和输液器输血向血袋内加入药物，或与其他药物共

用一个通道，应另建通道。

输血过程观察和调整

输血前的准备

取血后30分钟内输入到患者体内,输血前必须经过两人严格三查八对。

输血过程的观察

输血过程中需每隔20分钟巡视一次，直至输完，一旦出现输血反应，应立即告

知医生处理。

输血后的处理

输血完毕后，生理盐水100ml冲洗输血管，保留空血袋24h,与医疗废物回收

人员交接登记。

输血后处理和注意事项

医生处理，保留血袋和输血器具，填

输血过程中的注意事项写输血反应报告卡上报输血科。

输血必须使用输血器和9号针头或留

输血前后的处理置针，输血前后必须用生理盐水冲管

取血后30分钟内输入到患者体内，输

血前必须经过两人严格三查八对。

病情及治疗栏描述

症状和体征的描述

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症状和体征的记录症状和体征的描述要求症状和体征的变化与医护沟通

重症护理记录单需要详细、准确描述症状和体征时，应客观真实当患者的症状和体征发生变化时

地记录患者的症状和体征，如体,避免主观判断，尽量用量化,应及时向医生报告，并与医生