压力性损伤护理安全不良事件报告表.doc

压力性损伤护理安全（不良）事件报告表

（压力性损伤组）

科别：病区：床号：姓名：性别：□男□女

年龄：_______岁□新生儿□1-6个月□7-12个月□1-6岁□7-12岁□13-18岁□19-64岁

□65岁及以上□无法确定

住院号：入院日期：诊断：

评分（高危）日期：年月日压力性损伤发生日期：年月日

压力性损伤报告日期：年月日报告者：

评估工具：□Braden评分表□Norton评分表□Waterlow评分表□Braden-Q评分表□其它□未评估

入病区时是否进行压力性损伤风险评估：□是（□低危￡中危□高危□极高危）□否

最近1次压力性损伤风险评估距离发现时间：□小于24小时□1天□2天□3天□4天□5天□6天

□1周□1周前□不确定□未评估

最近1次压力性损伤风险评估级别（未评估不需填）：□低危□中危□高危□极高危

入本病区24小时后新发2期及以上院内压力性损伤部位数：______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数_____

2期：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

3期：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

4期：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

深部组织损伤：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

不可分期：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

粘膜压力性损伤：部位数______，其中医疗器械相关压力性损伤部位数________

A、患者基础情况：

年龄

□﹥70岁

BMI（kg/m2）

□≥28或﹤18.5

基础疾病

□糖尿病□脑卒中后遗症□自身免疫性疾病□恶性肿瘤□其它

营养状况

□低蛋白血症□恶病质□衰竭

浮肿

□轻度□中度□重度

意识

□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷

皮肤

□皮疹□局部外伤□严重皮肤病□菲薄

感觉运动

□丧失□活动受限□截瘫、偏瘫

大小便

□大便失禁□小便失禁□双便失禁

制动过程

□强迫体位□制动（小时）

手术过程

□平卧位手术时间﹥4h□特殊体位手术时间﹥2h□低温状态﹥2h

院前住所

□家庭□疗养院□他院□其它

B、压力性损伤发生情况：□预期□非预期

鉴定人1：______鉴定人2：_______鉴定人3：_________

二、C、伤口描述：

部位：□骶尾部□坐骨□股骨粗隆□跟骨□足踝□肩胛骨□枕骨□其它___________

大小描述：长____×宽___cm深度：______cm□潜行____cm□窦道____cm

渗出量：□无渗出□少量渗出□中等量渗出□大量渗出

渗液性状：￡浆液性□血性□浆液血液混合性□黄色或褐色（脓性渗液）

□淡绿色（绿脓感染性渗液）□其它

组组织类型：□坏死组织□腐肉□肉芽组织□上皮组织

气味：□无味□腥臭味□酸臭味□烂苹果味□恶臭味

伤口疼痛：□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛

分期：□2期□3期□4期□深部组织损伤□不可分期□粘膜压力性损伤

周围皮肤情况：□浸渍□色素沉着□红肿□破溃□完好

三、D、不良事件分级：

□Ⅰ□Ⅰ级事件（警讯事件）□Ⅱ级事件（不良事件）□Ⅲ级事件（未造成后果事件）□Ⅳ级事件（临界错误事件）

Ⅰ级：在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造成患者死亡或永久性功能丧失的；Ⅱ级：造成患者机体与功能损害的；Ⅲ级：给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或有轻微损害但不需处理可完全康复的；Ⅳ级：及时发现差错被纠正，没有形成事实的。

E、已经采取的