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一、病历（案）质量管理
评价指标评价方法评分细则分值
3.5.2.3患者出院后，住院病历在7抽查7日内出院病历7日病案归档率每低于标准5个
1.1.1有病历书写质量的评估机个工作日之内回归病案科≥90％，有百分点，扣分；无未归病历
制，定期提供质量评估报告。未归病历追踪记录。追踪记录，扣分。
3.5.3.1有病历书写质控管理目标：新查科室相关培训记录和检查记有丙级病历，不得分；各项指
员工岗前病历书写培训覆盖100%，考录。标每低于标准5个百分点，每
核合格率100%；住院医师病历检查覆项扣分。
盖率100%；年度住院病案检查率≥
70%；病历甲级率≥90%；无丙级病历。
3.5.3.2有病历书写质控管理制度及查科室病历质控记录
记录。
3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查本月归档病历10份。四诊资料不完整，每份病历扣
1.2.1严格执行《中医病历书写基分。
本规范》和《中医电子病历基本规3.5.2首次病程记录体现理法方药一抽查本月归档病历10份。理法方药不一致，每份病历扣
范（试行）》，中药处方格式及书写致性。分。
符合相关规定。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。抽查本月归档病历10份。理法方药不一致，每份病历扣
分。
1.2.2电子病历符合《中医电子病历基本规范（试行）》规定的标准。抽查本月归档病历10份。电子病历内容不符合要求，每份
病历扣分。
1.3.1严格执行《中成药临床应用3.6.1辨证使用中成药（含中药注射抽查本年度归档病历10份。使用中成药无记录、未辨证或
指导原则》。剂）。辨证不正确，每份病历扣分。
二、核心制度在病历中的体现
评价指标评价方法评分细则分值
2.1.1上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本月归档病历10份。查房记录中无上级医师辨证分
析与治疗法则、处方、用药要
点讲解记录，每份病历扣分；
对下级医师的诊疗缺陷未及时
纠正，每份病历扣分。
2.2.1及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查本月归档病历10份。未开展病例讨论，不得分；病
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