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腰椎退行性变病历范文.docx

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腰椎退行性变病历范文

现病史

患者10余年前因长期弯腰劳动后突感腰部疼痛不适,以左侧腰部及臀部疼痛明显,臀部按压疼痛明显,无畏寒发热。1周前患者再次腰部疼痛不适症状加重,行走稍受限,并伴有左侧坐骨神经痛,时有下肢不适疼痛症状,无恶心、呕吐等症状,今为求进一步诊疗,遂来我院就诊,门诊拟“腰椎退变”收治入院。入院症见:患者神清,精神可,左侧腰部及坐骨神经压痛明显,无头痛头晕,无恶心呕吐,无心慌气短等不适症状,饮食可,夜寐欠佳,二便调体重无改变。

既往史

既往有腰椎退变,坐骨神经痛。无手术及外伤史,否认传染病史,否认药物食物及花粉过敏史。个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。家族史:否认有家族性疾病及遗传病史

临床诊断

1腰椎退变2坐骨神经痛

病例分析

本例患者因反复腰疼不适10余年加重1周而入院,行走稍受限,DR示腰椎退变,腰腿部压痛明显,考虑坐骨神经痛,临床应与腰椎肿瘤,神经根及马尾肿瘤相鉴别。入院给予中医中药,牵引,推拿,针灸等康复治疗。经治症状明显好转,予以出院,出院注意加强功能锻炼,避免负重劳累,不适随诊。

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