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汇报人：高萌萌2023年05月11日一例脑梗死合并冠心病的病例讨论
基本情况患者，男，57岁，体重80kg，身高176cm，体重指数25.8。于3月30日入院。主诉：书写能力减退2天。现病史：患者于2天前无明显诱因出现书写能力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，伴时有胸背部不适（持续1小时左右，症状可自行缓解），无心悸、胸闷，无发热、畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无视物不清、饮水呛咳、四肢抽搐麻木无力及大小便失禁等症状，在家未治疗，症状未缓解。为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊检查后以“急性脑梗塞、高血压、糖尿病”收入我科。2
基本情况查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压155/90mmHg。语言清晰，记忆力正常，理解力正常，计算力轻度受损，判断力正常，定向力正常，言语清、口角无歪斜、伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。既往史：既往患“高血压病”病史20余年，近3年未口服降压药物治疗，控制血压不详；患“2型糖尿病”病史10年余，近3年未口服药物，控制血糖不详；间断胸背部不适40余年，3年前因“间断左肩隐痛”在我院心内科住院治疗，完善检查后给予冠心病PCI手术；睡眠欠佳10余年。个人史：无特殊。3
基本情况4检验：血常规(急)：中性粒细胞百分数75.4%↑，淋巴细胞百分数17.6%↓；葡萄糖测定(急)+心肌酶(急)+肾功(急)+肝功(急)+电解质(急)+B型钠尿肽前体：葡萄糖10.98↑mmol/L，肾小球滤过率91.089mL/min/1.73m^2；血凝试验(急)、降钙素原(PCT)定量、肌钙蛋白I：正常。检查：头颅MRI+MRA示：左侧顶叶、左侧侧脑室旁急性或亚急性脑梗塞；双侧额顶叶、双侧侧脑室旁缺血灶；双侧侧脑室旁、右侧基底节区、右侧丘脑、脑桥陈旧性脑梗塞；脑动脉硬化改变；双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉局限性狭窄；左侧椎动脉颅内段显示欠佳。诊断：1.急性脑梗死2.2型糖尿病3.高血压病1级（极高危）2023-03-30（D1)
治疗情况患者初始用药5用药目的治疗药物用法用量起止时间抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服QD03.30--04.0304.08--04.14阿司匹林肠溶片100mg口服QD03.30--04.08清除自由基依达拉奉右莰醇注射液0.9%氯化钠注射液15ml静脉滴注100mlBID03.30--04.13改善脑血循环丁苯酞氯化钠注射液25mg静脉滴注BID03.30--04.13调节血脂阿托伐他汀钙片80mg口服QN03.30--04.14
治疗情况6D-3（2023-04-01）患者仍诉书写能力减退，食欲正常，睡眠差，大小便正常。辅助检查（2023-03-31）：糖化血红蛋白9.58↑%，叶酸+维生素B12+血同型半胱氨酸:同型半胱氨酸16.18↑μmol/L；尿常规自动分析:葡萄糖3+↑，葡萄糖测定(急)+心肌酶(急)+肾功(急)+肝功(急)+电解质(急)+B型钠尿肽前体:葡萄糖10.98↑mmol/L。低密度脂蛋白2.53mmol/L。治疗：给予二甲双胍缓释片0.5g/次口服2次/日。D-4（2023-04-02）患者仍诉书写能力减退，食欲正常，睡眠差，大小便正常。辅助检查：US:冠心病PCI术后:左心增大左室壁节段性搏动异常；左室内等回声(考虑血栓形成)；主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全；左室功能下降(收缩+舒张)，射血分数50%。脑SWI提示：双侧基底节区钙化，左侧顶叶含铁血黄素沉积；左侧顶枕叶急性或亚急性脑梗塞。心电图报告提示：1.窦性心动过缓；2.一度房室阻滞；3.陈旧性前间壁心肌梗塞；4.多数导联T波倒置及低平，提示心肌缺血。治疗：给予那屈肝素钙注射液（4100IU皮下注射Q12H）04.02--04.14抗凝治疗。诊疗经过
治疗情况7D-6（2023-04-04）患者动态血糖仍较高，请内分泌科和心内科会诊。内分泌科一会诊意见：1.糖尿病饮食、规律运动，监测血糖：三餐前+三餐后+睡前2.暂停二甲双胍，改为达格列净10mgqdpo；利格列汀5mgqdpo；阿卡波糖100mgtid随三餐第一口主食嚼服3.根据血糖调整用药，完善糖尿病并发症筛查。心内科四会诊意见：1.应用华法林，维持INR2-3；2.少量给予扩张血管药物治疗，单硝酸异山梨酯40mgQDP.O；3.完善Holter，积极控制心率，心功能允许情况下倍他乐克控制心率60-70次/分。D-8（2023-04-06）患者诉书写能力减退稍好转，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。
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