（科室）医院评审自查项目自查.doc

卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）

（第三章---患者安全）

（第五章---护理质量管理）

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

考核

自查

存在问题

改进措施

3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理

3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理

（医保半、医疗、护理

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

C

医院标识管理可以达到）

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）（医务科、护理部、科室）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

C→A

相关人员知晓度有待提升

加强科室护理人员的培训

【B】符合“C”，并

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.科室有转科交接登记。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

医务科、护理部

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方

医务科、护理部。

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记

3.