6月剖宫产护理病例讨论.doc

产科护理病例讨论

内容记录：

一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：一般资料：床号：5-23患者姓名：XX性别：女年龄：23住院号院诊断：Ｇ4Ｐ1+238+5周宫内孕LO单活胎待产；2、脐带绕颈？3、瘢痕子宫；4、轻度贫血。

1.主诉：因“停经38+5周,腹部不规律胀痛2+天要求待产。”于2017年05月31日09:25入院，因头盆不称、瘢痕子宫要求手术行剖宫产术。

2.查体：T36.6℃P90次∕分R20次∕分BP90∕60mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等大形圆，光反射敏锐，眼睑结膜红润。听力正常，双侧外耳道通畅、干糙，无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，活动，双侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，呼吸节律规则，双肺呼吸动度一致；触诊语颤对称，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位未见异常，未触及震颤，无抬举样心尖搏动；心界无扩大，心率90次∕分，心律齐，各个瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部膨隆、先露未入盆，对称，无浅表静脉曲张，腹部有横行手术瘢痕，瘢痕增生明显，腹部宫缩不明显，无胃肠型及异常蠕动Murphy征阴性，肝脾未触及，肠鸣正常，肾区无叩痛。肛门、直肠未查。脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，指甲床压之充盈正常，双侧深浅反射对称引出，病理反射未引出。

产科情况：宫高30CM,腹围92CM，胎方位LO，胎心142次∕分，肛查：宫颈容受60％，宫口未开，先露头、浮，坐骨棘不突，胎膜未破，骨盆外测量24-27-20-8.0CM。

3.辅助检查：血常规WBC7.0×109/L，N66.1%，L24.1%，HGB102/L，RBC3.43×1012/L，PLT161×109/L。小便常规尿胆原+1、白细胞+1。心电图正常心电图。彩超宫内见单胎，颅骨光环完整，脊柱排列整齐。四肢部分切面可见，胎心胎动存在。BPD9.4cm,FL7.0cm.胎盘位于子宫前壁，功能2+级，胎盘厚3.3m，羊水最大垂直深度5.1cm，胎儿颈部此探及U型压迹，HC=33.18cm,AC=35.03cm,HR=142，S/D=2.2。白带常规清洁度Ⅲ度，未见滴虫、霉菌。

既往史：平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史。否认高血压、糖尿病史，否认外伤及输血史，有剖宫产术史（2014年05月01日），否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。各系统回顾无重要病史。

个人史：出生于原籍，否认疫区及长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，已婚，否认冶游史。

月经史：初潮14岁

3-4天

末次月经2016年09月03日

28-30天

经量中等，周期规则，经期正常，无痛经史，白带不多。

婚姻史：已婚，G4P1+21，人流两次，剖宫产一子，配偶体健。

家族史：家族中否认高血压、糖尿病等遗传病及类似病史。

4.入院后护理治疗：

入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，嘱其左侧卧位，自记胎动。患者于2017年6月1日完善术前准备后于11:50送入手术室，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术，术中补液1250ml，术中出血约350ML，尿量约1000ML,术毕于13：:15返回病房休息。

三、护理诊断与护理措施、评价

计划性手术病人术前：（1）??告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上0：00后禁食；（?2）??让病人晚上早休息，保持充足的体力；（?3）??给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。?

梁雪梅：这位孕妇因为头盆不称、瘢痕子宫要求手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉

方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。?关于术前备皮我们一定要把清洁做到位，防止术中感染，一定切记日常工作中把清洁做到位，清洁是我们最常用最普遍的院感控制办法。

护理措施：1.（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。

2.生活自理缺陷：与剖宫产术后麻醉及伤后愈合有关。（1）指导告知病人及家属相关注意事项。（2）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。（3）避免皮肤完整性受损：与术后自理能力差有关。护理措施：1