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临床膝关节体格检查注意事项、评估关节稳定性及半月板检查要点

膝痛是非常常见的症状，详细、完整的临床检查对膝关节疾病的诊治具有重要意义。

注意事项

1、观察患者，注意他们的姿势、负重能力和步态，观察他们移动受累下肢的方式。

2、使患者舒适，包括镇痛和放松，有助于确保患者在检查中的动作尽量自然并减少肌肉痉挛。

3、采用系统化的检查方法；注意双侧对比；根据病史和人口学特点有针对的查体。

4、记住膝痛也可能是来源于髋部、腰椎或下肢远端。

视诊

为确保视诊充分，应在光照良好、充分暴露下肢情况下进行，注意双侧对比以发现有无不对称。

步态：正常，疼痛步态，跛行等。

肿胀：关节积液和其他软组织肿胀。

瘀斑、伤口以及固定包扎情况。

肌肉萎缩、肌肉颤动。

力线：膝内翻或膝外翻。

皮肤：瘢痕、皮疹、静脉曲张等。

观察步态?—?患者进入诊室时即开始视诊。步态、摆臂、落座、下蹲和弯腰动作的改变都可为损伤类型提供线索。对于过度使用膝关节引起的损伤，如髌股疼痛或髂胫束综合征(iliotibialbandsyndrome,ITBS)，观察步态中的动态膝内翻或膝外翻以及髌骨轨迹和运动是临床评估的关键。肿胀与瘀斑?—?关节囊内液体积聚造成的积是常见的肿胀原因。中等量以上的关节积液（20ml）可通过浮髌试验发现。滑囊内、软组织内或皮肤内的肿胀也可导致膝关节明显肿胀。瘀斑提示钝挫伤，也可能存在擦伤或其他创伤体征。萎缩?—可能观察到股四头肌(股内侧肌萎缩较常见)或腓肠肌/比目鱼肌复合体萎缩，原因可能是神经系统疾病或肌肉骨骼损伤，但后者更为常见。下肢的损伤可缩小膝关节的运动范围或减少运动神经元的刺激，两者都可促使肌肉萎缩，膝关节积液可在数日内导致明显的股四头肌萎缩。与健侧膝关节对比有助于识别。力线?—?前面(冠状面)和侧面（矢状面）的力线可通过让患者赤足站立并暴露膝关节来确定。若为中立力线，患者的膝关节会位于从髂前上棘到内外踝中点的连线上。内翻的膝关节位于这条线的外侧，而外翻的膝关节则位于线的内侧。

触诊

触诊时最好屈膝，可最大程度触及前关节线。应系统进行触诊，沿内/外关节线分布触诊关键结构、关节线外结构（包括膝后）、皮温、关节积液。

【体位】

开始触诊时，我们一般会患者坐在检查台上，屈膝至90°。如果不能采取这种方式，患者也可仰卧并在大腿下放置一个枕头，使膝关节屈曲20°-30°。膝后和腘窝触诊时可让患者取坐位或站立位，但对于一些年龄较大的患者和有严重损伤或肿胀的患者，往往采取俯卧位更易进行较全面的视诊和触诊。必要的话，患者采取俯卧位时可在踝关节下放置一个枕头，以维持一定程度的屈膝。也可以让患者站立，缓慢地重复屈膝约20°并伸直(伸展)，同时沿前关节线的内外侧触诊。这种操作有助于医生发现咔哒音或局部压痛，或者重现出可能与半月板损伤或滑膜皱襞增厚有关的症状。

关节线触诊

触诊关节线以评估膝关节内外侧间室。将大拇指放在髌骨下方内外侧的凹陷处寻找关节线。特定位置的局部压痛常提示该位置的特定结构损伤。沿关节线分布的弥漫性压痛最常源于退变、炎症或感染引起的滑膜刺激，但半月板撕裂和侧副韧带撕裂等局部损伤也有可能导致弥漫性压痛。

外侧关节线

用大拇趾从上述起始位置沿外侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊：

图1触诊膝关节外侧关节线：外侧半月板前角→LCL(起点和止点分别高于和低于关节线)→外侧半月板后角→股二头肌远端部分和肌腱(跨越关节线

触诊外侧关节线时也可以让采取坐位的患者将患肢踝关节置于对侧膝上。这个姿势可使外侧关节线变宽，从而更易于触诊某些结构，特别是LCL。但是并非所有膝关节损伤的患者都能做出这个姿势。

内侧关节线

用大拇趾从上述起始位置沿内侧关节线逐渐向后触诊，直至腘窝。应按照下列顺序触诊（图2）：

图2触诊膝关节内侧关节线：内侧半月板前角→MCL(起点和止点分别高于和低于关节线)→内侧半月板后角(半月板撕裂最常发生于后角；内侧半月板撕裂较外侧更常见)→内侧腘绳肌远端部分和肌腱(跨越关节线)：半腱肌和半膜肌

关节线外的膝前结构

在关节线外的膝关节前方和外侧区域中，可触及数个可能导致膝痛的结构。临床情况合适的时候，这些结构的压痛有助于确定具体诊断。从恰好位于膝关节远端的区域往近侧触诊膝前时，可触诊到以下结构（图3）：

图3触诊膝关节关节线外膝前：胫骨粗隆→髌腱→髌骨→股四头肌腱

髌腱内侧和胫骨平台内侧下方是内侧腘绳肌(半腱肌)的止点，其与缝匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鹅足肌腱(覆盖在鹅足滑囊上面)，应触诊该处。鹅足的触感稍类似软骨，在无损伤的情况下也可能有轻度压痛。触诊对侧未受累的膝关节有助于区分正常的轻度压痛与病理性压痛。

需触诊的其他膝关节外侧结构包括：

●股骨外侧髁

●腓骨头和胫腓联合

触诊股骨外侧髁以评估ITB是否完好。ITBS的特征为，在