住院病案首页(修订稿).pptVIP

其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。1其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。2并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。3伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。4其他诊断的选择01填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症02在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写03患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。填写要求：其他诊断的选择01其他诊断：02包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况03由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明010203040506入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。010201部分项目填写说明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。01无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。02部分项目填写说明部分项目填写说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分项目填写说明病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”部分项目填写说明01签名02医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师部分项目填写说明040301责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士02部分项目填写说明手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。1手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。2部分项目填写说明填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺顺序逐一填写。序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期手术及操作的填写要求：手术及操作名称手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。依日期