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六分钟步行试验(6MWT)记录表
姓名病案号性别年龄身高体重
项目
试验前
试验后
BORG量表
心率
次/分
次/分
0正常
血压
血压
mmHg
血压
mmHg
0.5非常非常轻微(刚刚能察觉到)
呼吸困难
(Borg量表)
(Borg量表)
1非常轻微
疲倦
(Borg量表)
(Borg量表)
2轻微(轻度)
Sp02
%
%
3中度
试验是否提前结束?否是，原因：
需要立即停止的情况(可以多选)
①胸痛；②不能耐受的呼吸困难；③下肢痉挛；
④走路摇晃；⑤出汗；⑥面色苍白或灰白试验结束时的其他症状：
圈数：(x60米)+最后未完成的一圈：
米
6分钟步行总距离：米
4有些严重
5严重(重度)
6
7
非常严重
8
9
10非常非常严重(最大)
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