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术后甲状旁腺功能减退症管理专家共识术后甲旁减长期治疗2024(全文)
近日,由中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中华医
学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家组织撰写的《术后甲状旁腺功能减退
症管理专家共识》于《中华内分泌代谢杂志》发布,为因甲状腺疾病、原
发性甲旁亢和慢性肾病继发性甲旁亢患者行甲状腺或甲状旁腺手术后
出现甲旁减的管理提供指导建议。通讯作者为中国医学科学院北京协和医
院基本外科廖泉教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病
科刘建民教授。
甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是一种由于甲状旁腺素(parathyroid
hormone,PTH)合成或分泌不足,导致出现以低钙血症为生化特征的临
床综合征。其定义为当低血钙(离子钙或白蛋白校正血钙降低)时,在至
少间隔2周的情况下,2次PTH测值低于正常或检测下限,或不恰当地
处于正常范围内。术后甲旁减是其最常见病因,约占所有甲旁减的75%,
同时也是颈前手术,尤其是双侧甲状腺切除手术的最常见并发症之一。因
原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)而切除1个或多个甲状旁
腺后,也会出现甲旁减。
术后甲旁减发生的危险因素涉及患者颈部疾病性质(甲状腺癌、Graves
病)、术前血电解质、PTH水平、维生素D(VitD)状态、基础疾病(如
肥胖等)和颈部手术范围(甲状腺全切、同时切除甲状腺和甲状旁腺、多
次颈部手术、双侧颈部探查等)等。而术后监测、各种纠正甲旁减治疗措
施的实施、患者对治疗的依从性和疗效及不良反应也都会影响疾病的发展。
术后甲旁减可急性发生或为短暂性,常于术后4~6周缓解,一般不超过6
个月。以在低血钙或低白蛋白校正血钙的情况下,术后测不到血清PTH
或PTH水平低下,或PTH水平不恰当地处于正常范围内少于6个月定义
为短暂性术后甲旁减,其约占甲状腺全切手术患者的25%~30%。对于慢
性或持续性术后甲旁减的时间定义,大多数研究及指南以术后6或12个
月为界。如果颈部手术后12个月,血钙水平仍低于正常,或需要补充钙
剂、普通维生素D或活性维生素D才能维持血钙正常,则可诊断为持续
性甲旁减。甲状腺切除术后的持续性甲旁减可达8.7%~31.5%。国内一项
研究显示甲状腺结节术后的短暂性和持续性甲旁减发生率分别为11.47%
和10.47%。对临床未明确淋巴结转移的中国甲状腺乳头状癌手术患者的
meta分析显示,预防性颈淋巴结清扫术加全甲状腺切除与全甲状腺切除
术相比,发生短暂性(23.26%对11.11%)和持续性(5.61%对1.23%)
甲旁减的风险明显升高。
术后甲旁减的长期治疗
术后甲旁减状态如持续大于12个月则可诊断为持续性甲旁减,需进行长
期管理。目前一线治疗方案为钙剂联合活性维生素D或其类似物或普通维
生素D的传统治疗(表1)。治疗目标包括:
1.缓解低钙血症相关症状;
2.维持空腹血钙正常中值至正常低限,或略低于正常低限0.125mmol/L
以内;
3.尽量避免高磷血症;
4.避免高钙尿症,推荐24小时尿钙v.5mmol(300mg);
5.维持血镁正常;
6.防止肾等软组织异位钙化,如肾结石或肾钙质沉积。
如传统治疗控制欠佳,可考虑PTH替代治疗,后者还有助于改善患者生
活质量。
钙剂
不同钙剂中元素钙含量不同,以碳酸钙(含元素钙40%)及柠檬酸钙(枸
椽酸钙,含元素钙21%)最为常用,后者尤其适用于胃酸缺乏(如同时服
用质子泵抑制剂)、泌尿系结石或泌尿系结石高风险患者。常用剂量为元
素钙500-1000mg,2~3次/日,避免服用磷酸钙制剂。
活性维生素D或其类似物
术后甲旁减的一个重要病理生理改变为PTH缺乏而使活性维生素D生成
受限,因此补充活性维生素D是治疗的关键。常用药物包括骨化三醇和阿
法骨化醇,后者可在肝转化为1,25-二羟维生素D,然后发挥作用。骨
化三醇常用剂量范围0.25-3.00mg/日,阿法骨化醇常用剂量范围
0.50-6.00瞄/日,均建议分次口服。此外,活性维生素D类似物双氢
速雷醇(AT10)可在肝中转化为25羟基双氢速笛醇,作用时间长,可
单次口服,常用剂量范围0.20-1.00mg/0o
普通维生素D
关于普通维生素D在甲旁减患者中的应用有两种情况,一种为营养性补充,
由于补充活性维生素D或其类似物不能纠正维生素D不足,也不能通过
血25OHD水平反映其疗效。对于合
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