全民医保下的医疗服务监控.pptVIP

重点联系机制45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省36个地区已启动序号省份城市开展情况序号省份城市开展情况1北京北京市√23河南焦作市×2天津天津市√24新乡市√3河北衡水市×25湖北咸宁市√4山西太原市√26黄石市×5临汾市√27湖南长沙市√6内蒙古内蒙古√28株洲市√7辽宁沈阳市√29广东广州市√8铁岭市×30汕头市√9吉林吉林省√31广西南宁市√10上海上海市√32柳州市√11江苏无锡市√33海南三亚市√12泰州市√34重庆重庆市√13苏州市√35四川成都市√14浙江杭州市√36南充市√15宁波市√37贵州遵义市×16湖州市√38云南昆明市√17安徽马鞍山市×39陕西咸阳市√18福建福州市√40甘肃兰州市√19厦门市√41青海西宁市√20江西南昌市√42宁夏宁夏回族自治区√21山东青岛市√43新疆乌鲁木齐市√22淄博市×44兵团四师×45十三师×全程监控*01事前提醒02在医生工作站：033个月内参保人员的就诊信息提供给医生04智能监控系统对处方快速进行监控审核05对违规行为进行实时提醒06事中监控07对医院药店上传的费用数据进行全面审核08对有明确违规行为的医保费用不予支付09事后监控10可能存在的疑似违规行为进行调查本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平台、稽核流程优化、分析报告医学知识库接口：接口规范、27类55条医学规则医学知识库包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。建立对应关系：对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对计算机可以自动进行处方审核发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为超量用药、重复用药、超限定价格案例：无锡：比对院内数据，发现违规案例分析*案例天津监控对象和环节监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人监控环节：事后、事中、事前给医生发送违规提醒短信建立分类监控主题对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、民营医院、药店等开展实时监控。设立警戒线*经济学原理的应用社会平均水平：同病同水平社会平均用药量社会平均医疗费用实例：天津市医疗服务监控类型监控规则名称（以门诊特殊病为例）阈值城职门特频繁就医个人门特日就诊次数5个人门特一个月就诊次数（肾透析）15个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）5个人门特一个月药店次数5个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）15个人门特三个月就诊次数（肾透析）40个人门特一个月透析次数（肾透析）10个人门特三个月透析次数（肾透析）25城职门特超量取药(14个疾病)个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）1000个人门特一个月就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）4000个人门特一个月药店金额（偏瘫）1300个人门特一个月药店金额（糖尿病）1000个人门特三个月金额一级监控指标（糖尿病）12000个人门特三个月金额二级监控指标（糖尿病）14000个人门特三个月金额三级监控指标（再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癫、糖尿病）16000个人门特三个月金额一级监控指标（偏瘫）13000个人门特三个月金额二级监控指标（偏瘫）15000个人门特三个月金额三级监控指标（偏瘫）19000城职门特虚假登记个人门特疑似虚假登记(糖尿病)1个人门特疑似虚假登记(偏瘫)1【阈值设置】前三年平均值，动态调整【重点分析】排序，取前若干名【自动控制】糖尿病、偏瘫门诊取药：上次处方药品使用剩余天数2天，则无法开取同类药品*费用审核结算中发现违规行为