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创伤危机气道管理策略

有了人类活动就开始有了创伤。即使疾病不复存在，创伤也仍然会继续发生。

创伤是目前全球４５岁以下人群死亡的主要原因［１］。交通事故伤已成为我国

除心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大死亡原因，常导致多部位、多器官的多发创

伤，特别是头颈部创伤相较于人体其他部位对气道安全的威胁最大，其中创伤性

脑损伤（ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ，ＴＢＩ）归因死亡率

为２０％～３０％，是创伤患者死亡和致残的主要原因［２］；其次是喉气管创

伤（ｌａｒｙｎｇｏｔｒａｃｈｅａｌｔｒａｕｍａ，ＬＴＴ），发生率约１

∕３００００，归因死亡率为１７．９％，但其创伤即刻死亡率超过７５％［３］，

绝大部分患者失去抢救机会。

一、ＴＢＩ患者的气道管理策略

预防继发性颈髓损伤（ｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊ

ｕ⁃ｒｙ，ＣＳＣＩ）：ＴＢＩ常合并颈椎损伤，发生率为３％～４％，其中

约２５％的患者直接或间接发展成为ＴＢＩ合并ＣＳＣＩ［４］。继发性ＣＳＣ

Ｉ主要是由于创伤后颈椎未固定导致颈椎过屈、过伸、椎体移位以及关节突脱位

等因素引起。其气道管理核心策略是必须防止继发性ＣＳＣＩ和缺氧。开放气道

（提颏∕托颌法）操作可能加重颈髓损伤；面罩加压通气会加重颈椎移位；ＢＵ

ＲＰ手法（即向后、向上、向右按压甲状软骨，目的是改善喉镜下的声门视野［５］）

不增加颅颈交界处的颈椎移动；视频喉镜较直接喉镜能减少颈椎移位，却没改变

脊髓受压的风险；视频喉镜与插管软镜引起的颈椎移位程度相似；没有证据表明

清醒气管插管在预防继发性ＣＳＣＩ方面有优势。选择最熟练的插管工具才最有

可能减少颈椎移位。最新文献显示，相较于颈椎移位，颈椎管直径的变化是继发

性ＣＳＣＩ风险的最佳决定因素［６］。美国神经外科学会∕神经外科医师协会

（ＡＡＮＳ∕ＣＮＳ）指南推荐颈髓保护措施为硬质颈托和轴线稳定手法（ｍａ

ｎｕａｌｉｎ⁃ｌｉｎｅｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ，ＭＩＬＳ）［７］。

ＭＩＬＳ是指在插管过程中，助手将患者头部保持在中立位置，同时固定头部以

抵抗气管插管时施加的力。ＭＩＬＳ是以最低成本有效限制颈椎移位的最佳方法。

但颈托和ＭＩＬＳ的使用增加了气道管理的难度。

预防反流误吸：ＴＢＩ患者发生反流误吸的危险因素包括饱胃、吞咽障碍、

既往胃食管反流病、气道防御机制受损（咳嗽反射消失）以及意识障碍。误吸常

导致吸入性肺炎，是ＴＢＩ患者的第三大死因［８］。预防误吸措施包括：１．围

术期常规：全麻择期手术前禁食至少８ｈ，禁饮清液至少２ｈ；气管插管∕拔管

前要进行吞咽评估；急诊昏迷患者，气管插管后２４ｈ内抗生素预防性治疗［９］。

２．饱胃患者全麻：２０２２年美国麻醉医师学会（ＡＳＡ）困难气道管理实践

指南推荐快速顺序插管（ｒａｐｉｄｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｉｎｔｕｂａｔｉ

ｏｎ，ＲＳＩ）。经典ＲＳＩ包括诱导前先放置胃管，待胃排空后移除胃管；预

充氧；患者仰卧，轻度头低位；硫喷妥钠＋琥珀胆碱诱导；按压环状软骨（即Ｓ

ｅｌｌｉｃｋ手法，２０１５年英国非预期困难气道管理指南建议按压环状软骨

力量为清醒患者１０Ｎ，患者意识消失后可增加至３０Ｎ）；肌松后立即插带套

囊的气管导管［１０］。改良ＲＳＩ省略置入胃管和环甲膜按压步骤、改为仰卧

位或斜坡位、用丙泊酚＋罗库溴铵滴定诱导。ＲＳＩ实质是在通过缩短气道无保

护的时间来降低误吸风险。

二、ＬＴＴ患者的气道管理策略

头颈部穿透性和闭合性创伤给气道管理带来了巨大挑战。ＬＴＴ现场死亡率

高达８２％，严重威胁到呼吸功能，甚至生命安全。ＬＴＴ关键是早期识别、准

确评估和恰当的治疗损伤［１１］。ＬＴＴ临床表现包括呼吸困难及喘鸣、声音

改变或失音、咳嗽∕咯血或呕血、颈部疼痛、吞咽困难或吞咽痛、颈部畸形［１

２］。明确诊断还需依据纤维支气管镜和ＣＴ扫描结果辅助。经声门气管插管还

是气管切开尚存争议。目前，大多数文献仍支持ＬＴＴ早期进行气管切开的气道

管理策略，特别是已诊断为完全性气管横断。经皮扩张气管切开术（ｐｅｒｃｕ

ｔａｎｅｏｕｓｄｉｌａｔａｔｉｏｎａｌｔｒａｃｈｅｏ⁃ｓｔｏｍｙ，

ＰＤＴ）和开放式外科气管切开术在出血、气道丧失以及假气道形成方面评价无

差异，但ＰＤＴ目前应用的更多些，法国重症医学指南［１３］推荐在经声门纤

支镜监测下，ＰＤＴ成功率更高，损伤更小，用时更短。如果想进行经声门气管

插管，必须满